2026中国淋巴瘤诊疗指南（2026版）——弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）背诵版：

一、流行病学特征

• 发病率

  ：DLBCL是最常见的非霍奇金淋巴瘤（NHL）类型，在美国占成人NHL的32.5%，在中国占36.2%。

• 发病年龄

  ：中国患者中位发病年龄为54岁，≤60岁占65.7%，>60岁占34.3%；美国患者中位发病年龄为63岁，≤60岁占45.1%，>60岁占54.9%。

二、诊断与分型

1. 免疫组化（IHC）标志物

• 常规标志物：CD19、CD20、PAX5、CD3、CD5、CD79α、CyclinD1、Ki67等。
• 典型表达：CD19(+)、CD20(+)、PAX5(+)、CD3(-)。

2. 细胞起源分型（Hans分型）

• GCB型

  （生发中心B细胞样）：CD10(+)；或CD10(-)、BCL-6(+)、MUM1(-)。

• non-GCB型

  （非生发中心B细胞样）：不符合GCB型标准。

3. 遗传学与分子分型

• FISH检测

  ：检测BCL-2、MYC基因重排，明确是否存在双打击/高级别B细胞淋巴瘤。

• 双表达DLBCL

  ：MYC蛋白≥40%、BCL-2蛋白≥50%，提示预后不良。

• 基因突变

  ：MYD88和CD79b双突变、TP53突变、NOTCH1突变提示预后不良。

• 基因分型

  ：MCD、N1、A53、BN2、ST2、EZB MYC+/MYC-等亚型；另有C0-C5分型。

三、预后评估模型与危险分层

1. IPI（国际预后指数）

• 危险因素（各1分）：年龄>60岁、Ⅲ~Ⅳ期、结外侵犯>1个、LDH升高、ECOG≥2分。

• 分层

  ：0-1分低危，2分低中危，3分中高危，4-5分高危。

2. aaIPI（年龄调整IPI，适用于≤60岁）

• 危险因素（各1分）：Ⅲ~Ⅳ期、LDH升高、ECOG≥2分。

• 分层

  ：0分低危，1分低中危，2分中高危，3分高危。

3. R-IPI（利妥昔单抗时代修正IPI）

• 分层

  ：0分预后非常好，1-2分预后好，3-5分预后差。

4. NCCN-IPI

• 在IPI基础上对年龄和LDH进一步分层，额外计分项包括：Ⅲ~Ⅳ期（1分）、结外受累（骨髓、CNS、肝、胃肠道、肺）（1分）、ECOG≥2分（1分）。

• 分层

  ：0-1分低危，2-3分低中危，4-5分中高危，≥6分高危。

四、一线治疗推荐

1. 标准方案

• R-CHOP

  （利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）或R-CHOP样方案。

• IPI≥2分患者

  ：可考虑Pola-R-CHP方案（维泊妥珠单抗+利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+泼尼松），必要时联合放疗。

2. 分期与治疗

• Ⅰ~Ⅱ期无大肿块（<7.5 cm）

  ：4周期R-CHOP或化疗后序贯2周期利妥昔单抗单药，或4~6周期R-CHOP±ISRT。

• Ⅰ~Ⅱ期伴大肿块（≥7.5 cm）

  ：6周期R-CHOP±ISRT。

• Ⅱ期伴广泛肠系膜侵犯

  ：参照Ⅲ~Ⅳ期治疗。

• Ⅲ~Ⅳ期

  ：R-CHOP方案，2~4周期后评估疗效，有效则继续至6周期。

• 60~80岁患者

  ：一线R-CHOP达CR/PR后可考虑来那度胺维持治疗。

3. 特殊类型

• 双表达DLBCL（MYC/BCL2）

  ：一线可选西达本胺联合R-CHOP，有效后序贯西达本胺维持24周。

• 体力差/年龄>80岁

  ：R-mini-CHOP或R-CDOP等减量方案。

• 蒽环类药物不耐受

  ：R-GCVP或R-CEOP方案。

4. CNS预防治疗

• 高危人群

  ：CNS-IPI高危（4-6个危险因素）、HIV相关淋巴瘤、双打击高级别淋巴瘤、原发睾丸/乳腺/皮肤腿型DLBCL等。

• 预防方法

  ：鞘内注射甲氨蝶呤/阿糖胞苷4-8次，或静脉高剂量甲氨蝶呤（3-3.5 g/m²）2-4周期。

5. 特殊部位DLBCL

• 原发睾丸DLBCL

  ：一线治疗后需CNS预防（鞘内注射/高剂量甲氨蝶呤）+对侧睾丸放疗（25-30 Gy）。

• 原发纵隔大B细胞淋巴瘤

  ：可选DA-EPOCH-R、R-CHOP±ISRT或R-CHOP序贯R-ICE±ISRT。治疗后残存肿块需PET-CT评估，阴性可免放疗，阳性需活检或放疗。

• 双打击高级别B细胞淋巴瘤

  ：推荐临床试验或强化方案（DA-EPOCH-R、R-HyperCVAD/MA、R-CODOX-M/R-IVAC），需CNS预防。

• 原发CNS DLBCL

  ：含高剂量甲氨蝶呤（≥3.5 g/m²）联合方案，年轻CR患者可行减量全脑放疗或AHSCT，老年患者可不行全脑放疗。

五、复发/难治DLBCL治疗

1. 分层治疗策略

• 缓解时间>12个月且符合AHSCT条件

  ： 
• 二线解救方案（DHA+铂类±R、GDP±R、GemOx±R、ICE±R、ESHAP±R、MINE±R等）。
• 达CR：AHSCT±ISRT或临床试验或allo-HSCT。
• 达PR：CD19 CAR-T、AHSCT±ISRT或临床试验。
• SD/PD：CD19 CAR-T、临床试验、其他方案或姑息治疗。

• 缓解时间<12个月或原发难治

  ：推荐CAR-T治疗。

• 不符合AHSCT条件

  ： 
• 二线治疗（GemOx±R、Pola±苯达莫司汀±R、坦昔妥单抗+来那度胺、DA-EPOCH±R、BeGEV、CEOP±R、GDP±R、MINE±R、利妥昔单抗单药等）。
• 达CR：临床随诊；PR/SD/PD：CAR-T、临床试验、其他方案或姑息治疗。

2. 特殊药物与方案

• 维布妥昔单抗

  ：适用于CD30阳性DLBCL。

• R2方案

  （来那度胺±利妥昔单抗）：适用于non-GCB型。

• 伊布替尼

  ：适用于non-GCB型。

• 格菲妥单抗

  （CD20/CD3双特异性抗体）：用于≥2线系统性治疗后复发/难治DLBCL。

• 其他药物

  ：伊吡诺司他（双利司他）、塞利尼索、loncastuximab等。

3. 已获批的CAR-T与靶向药物（截至2026年）

• CAR-T

  ：阿基仑赛（Yescarta，2021年中国上市）、瑞基奥伦赛（Carteyva，2021年中国上市）、雷尼基奥仑赛（2025年中国上市）。

• 维泊妥珠单抗

  ：联合BR方案（2023年中国上市），联合R-GemOx（2026年中国批准）。

• 坦昔妥单抗

  ：联合来那度胺（2025年中国上市）。

• 塞利尼索

  ：2024年中国上市。

六、治疗流程与注意事项

• 治疗前评估

  ：基线需行FISH检测（BCL-2、MYC）、IHC（BCL-2、MYC）、二代测序（MYD88、CD79b、TP53、NOTCH1等）。

• 肿瘤溶解综合征预防

  ：高肿瘤负荷患者可给予泼尼松±长春新碱前期治疗。

• 骨髓抑制管理

  ：高危患者可预防性使用重组人粒细胞刺激因子或聚乙二醇化制剂。

• 乙型肝炎管理

  ：表面抗原阳性患者需监测HBV DNA并抗病毒治疗。

• 临床试验推荐

  ：鼓励患者参与合适的临床试验，尤其对于复发难治或特殊类型。

七、主要治疗方案缩写汇总