一、小细胞性贫血鉴别
女，32岁，月经过多3年。血常规：Hb 78g/L降低，MCV 65fL降低，RDW 19%升高。血清铁4umol/L降低，铁蛋白6ug/L降低，TIBC 85umol/L升高。
问题
1.最可能的诊断及依据？
2.另一患者MCV 62fL、RDW 13%、RBC 5.8，最可能诊断？
3.RDW在两者鉴别中的价值？
答案
1.缺铁性贫血（IDA）。小细胞低色素＋RDW升高＋铁蛋白降低＋血清铁降低＋TIBC升高＋月经过多。
2.轻型β-地中海贫血。MCV降低但RDW正常（大小均一），RBC相对增高。
3.RDW是核心鉴别点：缺铁＝后天缺铁→大小不一→RDW升高；地贫＝先天基因→整整齐齐→RDW正常。
MCV低＋RDW高＝缺铁／MCV低＋RDW正常＝地贫
二、巨幼细胞性贫血
男，60岁，胃大部切除术后5年。血常规：Hb 65g/L降低，MCV 118fL升高，RDW 20%升高。血涂片：中性粒细胞分叶过多（超过5叶占8%）。
问题
1.最可能的诊断？
2.MCV增大的机制？
3.治疗前必须做什么检查？
答案
1.巨幼细胞性贫血（维生素B12缺乏）。胃大切→内因子缺乏→B12吸收障碍→DNA合成障碍＋核右移。
2.B12缺乏→DNA合成障碍→核分裂延迟→胞质继续成熟但核不分裂→"核幼浆老"→细胞体积增大。
3.必须先测血清B12和叶酸。叶酸治疗前必须排除B12缺乏，否则叶酸会加重B12缺乏的神经系统损害。
胃大切＋B12缺乏＝巨幼贫／叶酸前先测B12
三、溶血性贫血筛查
男，25岁，发热后酱油色尿2天。血常规：Hb 72g/L降低，Ret 12%升高。尿常规：隐血阳性，镜检RBC 0-2/HP。血清胆红素45umol/L升高（间接为主），结合珠蛋白低于0.1g/L降低。
问题
1.血尿还是血红蛋白尿？依据？
2.溶血筛查的实验室证据？
3.Ret增高的意义？
答案
1.血红蛋白尿（血管内溶血）。隐血阳性但镜检RBC极少→Hb在血管内而非完整RBC进入尿液。
2.胆红素升高（间接）＋结合珠蛋白降低＋Ret升高＋游离Hb升高。结合珠蛋白最敏感。
3.Ret升高是骨髓红系代偿增生的标志。溶血→RBC破坏增加→骨髓红系增生→Ret提前释放。
隐血阳性＋镜检RBC少＝Hb尿／结合珠蛋白最敏感
四、自身免疫性溶血性贫血
女，40岁，乏力、面色苍白、轻度黄疸1月。血常规：Hb 68g/L降低，Ret 15%升高。血涂片：可见球形红细胞。DAT：阳性（IgG型）。
问题
1.最可能的诊断？
2.DAT阳性的原理？
3.球形红细胞在此病中出现的机制？
答案
1.温抗体型自身免疫性溶血性贫血（AIHA）。DAT阳性（IgG）＋贫血＋黄疸＋Ret升高＋球形红细胞。
2.DAT：抗人球蛋白抗体与RBC表面IgG结合→RBC凝集→阳性。证明RBC表面有自身抗体包被。
3.脾脏巨噬细胞吞噬RBC表面IgG包被的膜碎片→膜表面积丢失→RBC变成球形→渗透脆性升高。
DAT阳性＝AIHA金标准／遗传球DAT阴性
五、PNH
男，35岁，晨起酱油色尿反复发作半年。血常规：Hb 72g/L降低，Ret 10%升高。流式：CD55⁻CD59⁻红细胞占25%，粒细胞占30%。
问题
1.最可能的诊断及确诊依据？
2.为什么睡眠时加重？
3.可转化为什么疾病？
答案
1.阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）。确诊：流式检测CD55⁻CD59⁻细胞超过10%＋Ham试验阳性。
2.睡眠时血pH偏酸（CO₂潴留）→酸性环境激活补体→PNH红细胞CD55⁻CD59⁻对补体敏感→血管内溶血加重。
3.可转化为再生障碍性贫血或急性髓系白血病（AML）。
CD55⁻CD59⁻＋Ham阳性＝PNH／睡眠加重
六、CML与类白血病反应鉴别
患者A：WBC 85，NAP积分8（降低），Ph染色体阳性。患者B：WBC 30，NAP积分280（升高），Ph染色体阴性，有发热、肺部感染。
问题
1.患者A和B分别最可能的诊断？
2.NAP在两者鉴别中的价值及机制？
答案
1.患者A：慢性粒细胞白血病（CML）。WBC升高＋NAP降低＋Ph（+）。患者B：类白血病反应。WBC升高＋NAP升高＋Ph（-）＋感染。
2.NAP是区分两者的关键：CML恶性克隆功能不成熟→NAP降低；类白血病正常骨髓过度反应→NAP升高。
CML＝NAP低＋Ph阳性／类白＝NAP高＋感染
七、M3（急性早幼粒细胞白血病）
女，28岁，牙龈出血、皮肤瘀斑1周。血常规：WBC 2.5降低，Hb 62降低，PLT 18降低。PT 18s升高，APTT 42s升高，FIB 0.8降低，D-二聚体升高。骨髓：异常早幼粒细胞超过80%，可见柴捆细胞。t(15;17)阳性。
问题
1.最可能的诊断？
2.为什么出现凝血异常？
3.治疗首选？
答案
1.急性早幼粒细胞白血病（M3/APL）伴DIC。异常早幼粒超过80%＋柴捆细胞＋t(15;17)＋全血细胞减少＋凝血异常。
2.M3细胞释放促凝物质→激活凝血系统→广泛微血栓→消耗PLT和凝血因子→DIC。
3.**全反式维甲酸（ATRA）**靶向降解PML-RARalpha融合蛋白→细胞恢复分化。M3治愈率超过90%。
M3＝t(15;17)＋柴捆细胞＋DIC／ATRA靶向治疗
八、CML诊断与靶向治疗
男，45岁，体检发现白细胞增高。血常规：WBC 120升高，分类可见各阶段粒细胞。NAP积分3（降低）。骨髓：粒系极度增生。Ph染色体阳性，BCR-ABL融合基因阳性。
问题
1.诊断及分期？
2.Ph染色体和BCR-ABL的临床意义？
3.治疗药物及监测方法？
答案
1.CML慢性期。WBC升高＋各阶段粒细胞＋NAP降低＋Ph（+）＋BCR-ABL（+）。原始细胞超过20%→急变期。
2.Ph染色体＝t(9;22)→BCR-ABL融合基因→异常酪氨酸激酶→粒细胞无限增殖。
3.伊马替尼靶向抑制BCR-ABL。PCR监测分子学缓解（MMR：BCR-ABL低于0.1%）。
Ph＋BCR-ABL＝CML／伊马替尼／PCR监测MMR
九、血友病A
男，5岁，自幼关节肿胀、肌肉血肿。实验室：BT正常，APTT 68s升高，PT 12s正常，TT正常。VIII因子活性低于1%。
问题
1.诊断及严重程度分型？
2.APTT延长而PT正常的原因？
3.最常受累的关节？
答案
1.血友病A（重型）。VIII因子活性低于1%（重型低于1%，中型1%-5%，轻型5%-40%）。X连锁隐性遗传。
2.VIII因子参与内源性凝血途径（VIII与IX形成复合物激活X）→APTT升高。外源途径不依赖VIII→PT正常。
3.膝关节最常见（"靶关节"），其次为肘关节、踝关节。
VIII缺＋APTT高＋PT正常＝血友病A／膝关节
十、血管性血友病（vWD）
女，20岁，自幼鼻出血、牙龈出血、月经量多。实验室：BT 12min升高，APTT 48s升高，PT正常。VIII因子活性35%降低。vWF:Ag 12%降低，vWF:RCo 10%降低。
问题
1.诊断及分型？
2.为什么BT和APTT都延长？
3.与血友病A如何鉴别？
答案
1.血管性血友病（vWD）1型（部分缺乏，最常见，常染色体显性）。vWF:Ag降低＋vWF:RCo降低＋VIII降低。
2.vWF两个功能：①介导血小板黏附（一期）→BT升高；②保护VIII因子（二期）→APTT升高。一期二期都受累。
3.血友病A：BT正常仅APTT升高；vWD：BT升高＋APTT