一、总体分层原则
对初治弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的治疗，应依据患者的年龄、IPI/aaIPI 评分以及剂量增加方案的可行性进行分层管理。若条件允许，推荐患者优先进入临床试验，以争取更优的治疗机会。
二、年轻高危/中高危患者（一线）
2.1 治疗方案选择
目前此类患者尚无标准方案，应首选进入临床试验；最常用的治疗为 6~8 周期 R-CHOP21。
2.2 蒽环类药物剂量优化
1.R-CEOP70（70mg/m² 表柔比星）与 R-CHOP50（50mg/m² 多柔比星）疗效相当；
2.年轻患者采用蒽环类加量方案 R-CEOP90（90mg/m² 表柔比星），可使无进展生存期（PFS）获益。
2.3 化疗周期与减量策略
1.6 周期与 8 周期 R-CHOP21 疗效相当；
2.对于年轻、预后良好、无大肿块的患者，可再减少 2 周期化疗，预后无显著差别；
3.此类患者若获得完全缓解（CR），可免去放疗。
三、按风险/分子亚型的强化与靶向联合
针对不同风险分层及分子亚型患者，强化化疗与靶向药物的联合应用日益受到重视，具体包括：
1.Pola-R-CHP（6 周期）可使 IPI 2~5 分患者 PFS 获益；
2.来那度胺联合免疫化疗可改善 IPI 非低危患者的生存，且其作用可能不取决于 ABC 亚型；
3.伊布替尼联合免疫化疗可改善 <60 岁 non-GCB 患者的生存；
4.对于双表达人群，西达本胺联合免疫化疗及其维持治疗可改善 IPI 中危/高危患者的生存，BTK 抑制剂等亦可能改善疗效；
5.DA-EPOCH-R 可改善 IPI 3~5 分患者的生存；
6.BCL-2 抑制剂、PD-1 单抗、表观遗传药物（地西他滨、西达本胺等）、坦昔妥单抗联合 R-CHOP 均显示出较好的疗效与可控的安全性；
7.基于分子分型的免疫化疗 + 靶向策略已初步显示出治疗优势。
四、老年/脆弱患者
4.1 脆弱患者方案选择
对于脆弱、不适合标准免疫化疗的患者，可选用以下方案：R-miniCHOP、R-GemOx、iR2、ZR2、OR2 等。
4.2 新型 CD20 单抗
瑞帕妥单抗、泽贝妥单抗为新型 CD20 单抗，可联合 CHOP 治疗 DLBCL。
4.3 维持治疗
对于 60~80 岁初治经 R-CHOP 获 CR/PR 的患者，来那度胺维持治疗可使 PFS 获益。
4.4 高危患者的挽救治疗
对于 IPI≥3 分的高危患者，若充分治疗后中期 PET-CT 评分为 DS 4~5 分，可考虑 阿基仑赛 CAR-T 治疗。
五、放疗适应证与剂量
5.1 适应证
放疗适用于以下情况：
1.化疗前存在大肿块（≥7.5cm）或结外器官受侵；
2.化疗后未达完全缓解（CR）者。
5.2 放疗与化疗的联合策略
1.局限期短程化疗后联合放疗，疗效可与长程单纯化疗相当；
2.足量化疗后联合放疗可进一步提高疗效。
5.3 放疗剂量
治疗阶段 剂量
化疗达 CR 后 30~36Gy
PR 或 SD 后 30~40Gy
化疗后进展（挽救放疗） 40~50Gy
六、特殊亚型与处理
1.原发纵隔、原发乳腺、原发睾丸 DLBCL，以及 DLBCL/HGBL 伴 MYC 和 BCL2 重排或 NOS 者，参照相应章节进行治疗；
2.高肿瘤负荷患者应积极预防肿瘤溶解综合征（TLS）。
七、CNS 预防
7.1 CNS-IPI 危险分层
CNS-IPI 由 IPI 的 5 个危险因素 + 肾脏/肾上腺累及组成，分为三档：
1.低危：0~1 分
2.中危：2~3 分
3.高危：4~6 分
7.2 需进行 CNS 预防的人群
建议对以下患者进行 CNS 预防：
1.CNS-IPI 高危患者；
2.HIV 感染者；
3.伴 MYC 和 BCL2 重排者；
4.睾丸淋巴瘤患者。
7.3 附加危险因素
回顾性研究认为，乳腺、子宫、鼻窦、硬膜外、骨、骨髓累及也是附加危险因素。
7.4 预防方案
推荐采用以下方式进行 CNS 预防：
1.鞘内注射 MTX ± Ara-C；
2.或 HD-MTX（≥3.0g/m²）静脉滴注；
3.若同时存在 CNS 实质受累，应将 HD-MTX（≥3.0g/m²）加入方案。