一、发热的基本概念

1.1 什么是发热

发热，是指人的体温因各种原因超过了正常范围。但这个正常范围取决于测量部位和测量方法的不同，是有不同要求的。

一般而言，当腋下、口腔或直肠内的温度分别超过37℃、37.3℃、37.6℃ 时，可考虑为发热。假如 24 小时内体温波动在 1 度以上，也可以称为发热。所以很多时候病人说发热，一测温度其实并不高。现在测量体温有额温枪、皮温枪、腋温、耳温、口温等多种方法，到底哪一种测法更合适，很多时候需要综合考量。

1.2 急性发热与发热待查

急性发热是相对于发热待查而言的，主要是一个时间上的主观判断。发热时间在两周到三周之内属于急性发热。而事实上，很多时候两周三周内的发热，做了很多相关检查，已经够得上发热待查了。所以急性发热与发热待查其实是一组概念，把所有发热病人都涵盖进去了。

发热待查也叫不明原因发热，是指病因尚未明确的发热，有三个很重要的要素：

1.发热时间在两周到三周以上；

2.体温超过38.3℃，且多次超过 38.3℃；

3.住院一周，或经过三个专家门诊、专科门诊详细检查，依然不能明确病因。

符合这三条的病人可称为发热待查病人。除此之外，一开始还没到这个时间点的，可称为急性发热。

所以对我们急诊发热病人来讲，各种情况都会出现。有时是社区获得性的、一两天的急性发热，有时是发热反反复复、持续很长时间的，也会到急诊来看，因为伴有其他脏器功能不好或其他急诊事件。这给我们造成一定困扰。如何在基层对不同发热病人做相应区分和甄别，是很重要的知识需求。

关于不明原因发热，它有很科学的定义要求，刚才已经讲了，包括时间要求、程度要求，以及"待查"是指查过什么样的检查，都有相应的界定。绝大多数发热待查的病因在较短时间内可以确定，属于急性发热。真正的、不明原因发热的发病率其实并不高。发热待查与不明原因发热的区别并不大，只是一个通俗叫法的问题。

目前，最新的发热待查诊治流程中，还是认为"发热待查"这一称呼更耳熟能详、更通俗，所以不再叫"FUO"了。

其实很多时候，门诊医生、急诊医生动不动就诊断"发热待查"，但只要稍加仔细采集病史，发现发病时间、发热时间没超过两周，诊断发热待查往往就会错误——这些其实都属于急性发热的范围。

二、发热待查的诊断思路（四步法）

对发热待查病人，诊断思路分为四个部分：

第一步：判断他到底有没有发热，是什么类型的发热，有没有伴随毒性表现、消耗表现。

第二步：区分是器质性疾病还是功能性发热。

第三步：一旦确定真的有发热、且是器质性问题，要区分是感染性还是非感染性。

第四步：通过病史采集、详细体格检查、客观辅助检查，明确病因诊断。

我们经常看到的很多急性发热，其实多是感染性疾病，有时是病毒、有时是细菌，更多表现为急性发热状态。当然有时宿主有基础疾病，发热时间很长，也会到急诊来。这时完全可以按四步走的思路来处理。

2.1 第一步：判断有没有发热、是什么热型

这是第一步要采集的病史。口温超过37.3℃、腋温超过 37℃ 时，可以考虑发热判断。但还要除外生理性因素，比如女性生理期、热辐射、环境温度相关的问题，以及测量方法相关的问题。这次新冠期间有很多测温度的讨论：平时不测体温，一测 37.1℃、37.2℃，导致一些场所不能进、会不能开。到底哪种测量方法更好？我们的主张是，口温用温度计测量相对比较稳定；而皮温、腋温、耳温受环境因素或情绪因素影响较多。

生理性体温升高是存在的，一般不会超过1 度。比如进食后，尤其是吃了高蛋白食物，温度会高一点；吃了很热的东西，口腔温度自然升高，全身温度也会随食物消化吸收的动力学略微升高，但很少大幅升高。运动后、妊娠期、经期、高温环境等因素下，都可出现生理性体温升高。有时这些生理性体温升高找不到任何原因，尤其是女性。如果体温升高与其炎症指标、肿瘤指标等客观器质性问题无关，且排除相关因素后，要考虑原发性体温升高。

通过这一步，基本可以判断病人是真的发烧还是假的发烧，是急性发烧还是长期发烧，有没有高热。通过这一阶段病史的采集，可以得到几个很有价值的结论。

2.2 第二步：器质性发热还是功能性发热

器质性发热大多存在器质性病理因素，主要由致热源间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，导致产热与散热平衡被打破而发烧。其特点是温度一般很高，多在38℃ 以上。当然有些器质性问题，如尿感、皮肤软组织感染、口腔感染，会呈慢性反复发作，温度不一定很高，是一种低热。但大部分器质性问题，如肺部感染、腹腔感染、血流感染，温度都会超过 38℃、39℃，甚至 40℃，且经常伴有相应组织器官的病变，其炎症状态、功能异常表现常能给你定位提示。这些损伤的临床表现和实验室检查阳性结果，是器质性问题的证据。

功能性发热主要与植物神经功能紊乱有关，自主神经功能影响正常的体温调节过程。这类人常表现为低热，有时也可到39℃、40℃，但更多是低热。常伴有植物神经功能紊乱的表现，如盗汗、不明原因的心悸、乏力、无力感。有的人左半身与右半身、上半身与下半身出汗状态都不一样，这些都属功能性发热范畴。排卵后低热、妊娠期低热则与生理性低热有关，不一定是功能性低热。

2.3 第三步：区分感染性发热与非感染性发热

区分器质性、功能性发热之后，确定是器质性病变存在时，要区分是感染性病变还是非感染性病因。这一定需要临床感觉。很多时候在网上做电话会诊、见不到病人本人时，这一块区分比较难。

感染性发热的特点：

1.起病大多比较急，或在慢病基础上急性发作；

2.经常有寒颤、畏寒等表现；

3.常有感染中毒症状。怎么理解中毒症状？我的感觉是：在于体温正常时人舒服不舒服。体温正常时人也不舒服，往往说明毒性表现是持续的；而非感染性的中毒症状不突出，体温正常时很多人照样逛街、正常工作学习。感染状态下人往往无力、乏力、倦怠，系统器官功能失调，这就是感染中毒表现。所以一定要见到人，一到床边看病人的状态、眼神、精神，就能看出是否有中毒表现。

4.经常有感染的定位症状和体征，构成感染的重要要素，有感染病灶，其相应表现应有异常症状或体征可被发现。

5.有炎症表现：外周血白细胞多或少、异型淋巴细胞高低，可能有血细胞异常提示；还有更多炎症指标，如C 反应蛋白、降钙素原、白介素-6、铁蛋白等，这些急性期蛋白释放增加，提示感染性疾病可能。

这里有一点大家平时不太关注：对于白细胞增高的严重状态，到底是感染还是非感染，甚至报告有中毒颗粒时，可以看中性粒细胞碱性磷酸酶积分。如果积分高，更多倾向继发性粒细胞激活的感染、非感染性炎症情况；如果积分正常，很多时候倾向血液系统本身的问题，如白血病之类的白细胞增高。

所以区分感染性疾病与非感染性疾病，关键不在临床表现（特异性不强），关键要有病原。即便没抓到病原，抗病原治疗反应也需要关注。

非感染性发热的特点：

相对感染性发热，其实没有太多特点。一般发热时间较长，经常超过几个月甚至几年、十几年。时间越长，非感染性发热的特点越明显。总结下来：

1.一个月以内的发热，大多倾向感染；

2.一个月到三个月的发热，感染与非感染各占一半；

3.三个月以上的发热，大多倾向非感染性疾病。

长期发热虽然病程很长，但一般情况比较好，有时特别好，没有太多中毒表现；但有时又太多脏器，一下子同时累积多系统。感染往往是单一系统的（肺炎是肺部问题、肝脓肿是肝脏问题、阑尾炎、肠道感染等），而非感染性疾病引起的发热常是多系统同时发生症状病症，也常伴贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大。血管结缔组织疾病常有皮疹、多器官受损表现；肿瘤性病人常伴不明原因消瘦，尤其体重下降，这是非常重要的消耗性表现。

以上都是非感染性发热的特点，但只是特点，不具有特异性诊断价值。

2.4 发热待查的病因

大家都很清楚，发热待查的病因主要是感染、肿瘤、结缔组织病，以及其他不好归类的（如血管炎、过敏、药物性问题），依然有部分比例诊断不明。发热待查要明确病因的概率越来越小，虽然大部分依然能明确具体病因，但拿到病因的概率越来越难。近年来诊断不明的发热待查病例越来越多，比例也越来越高。这是因为现在疾病种类越来越丰富，社会条件下人的适应可能需要进一步"净化"，有很多新发疾病或传统疾病卷土重来，不典型情况越来越多，导致发热待查病因越来越复杂。

华山医院发热待查的病因和大家报道的差不多。我的感觉是，现在整个发热待查病人最终明确病因的概率在下降。由于各种原因，很多时候只是治疗反应比较好，根据治疗反应做推测，得出经验性判断作为诊断的概率在增加。事实上，基于病原的感染性疾病诊断、基于病理的肿瘤性疾病诊断，以及基于遗传或抗体相关免疫指标的风湿免疫性疾病诊断，总体明确概率并不高。

三、如何实施检查

针对这样的情况，急诊医生如何思考、如何应对？实际上，急诊科医生往往分两派：

一派是"各种检查"派。急诊大部分倾向这种——来了以后不管怎么说，各种检查都做，有常规检查、特异性检查、更高级的代谢组学检查，现在宏基因检测也运用得越来越普遍。常规检查有血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、胸片、心电图、B 超等一大堆。特异性检查也开展很多，如血细胞学检查、免疫学检查、肿瘤学检查、病理学检查、病原学检查，基层也都做得到。

所以对基层而言，不是检查少了还是多了的问题，而是你不知道查得对不对。有那么多阴阳结果，到最后真真假假分不清楚，到底哪个能让人明明白白。这就需要有一个很好的个体化检查方案，基于病史采集总结和客观体征数据采集，做个体化方案会比较好。

另一派是年纪比较大的、"经验为王"派。我的感觉是，确实有它的必然性。急诊医生通过检查，判断是病毒感染、自限性，就回家，两三天好了不再来；有时是细菌感染，如心内膜炎、肝脓肿、阑尾炎、尿路感染、皮肤软组织感染，甚至导管相关感染也能快速诊断。这些解决了，但突然发现还有部分人没得到解决，还是要三、四天来输液，或后期出现脏器功能异常，如心衰、休克，向重症化转变。这时应该怎么思考？

这时候的思考还是要回到本源。因为急诊有时是"泛斑"的，一个病人有好几个急诊医生诊治，构不成完整的急诊队伍，所以往往要上升到急诊的中班、急诊高年资医生，要求他们有一定的经验。这时要重新看与发热相关的病史还有哪些：旅行史有没有问到？有没有发热待查相关病史？诊治经过是否规范合理，需要重新评估。有哪些特殊的伴随表现？伴随表现就像学英文时的介词，介词掌握得好意味着英文水平高；我们特殊的伴随表现掌握得多，思路就丰富，对蛛丝马迹的辨认度就高。这是病史部分的重要内容。

有时体征也很重要。医生经常容易漏掉体征和辅助检查内容，这些体征一定要全面再检查一遍。对诊治方向要专门突出检查，尤其淋巴结有没有摸过、结膜有没有淤点、皮肤皮疹是否全身翻看、外生殖器和会阴部有没有相关检查，都要评估。心脏听诊是否清楚，关键要每天重复检查，今天心脏杂音没出来，明天可能就出来了；今天淋巴结没大，明天可能就大了。这种动态变化的评估非常有意义。

其他还有用的辅助检查很重要。辅助检查太多，根据阳性结果处理，没得到满意的期望结果时，要提出：这些辅助检查真的有用吗？血象高、白细胞高，是不是一定是感染？有没有可能是非感染性问题？白细胞低是不是一定没有感染？有没有可能是特殊感染、病毒感染引起？这些都要判断，哪些是真正有用的，哪些需要重新评估。

四、诊断性治疗

实在拿不准时，诊断性治疗非常有必要。比如从非洲回来的病人，除了发热没有其他表现，尿原虫也没查到，单凭非洲旅行史也可以尝试做疟疾相关的诊断性治疗。有时也可能对沙门菌等做相应诊断性治疗。

诊断性治疗总体来讲阴性预测值很高——一旦没有效，就肯定不是了。所以阴性预测值高的这类诊疗方案，可用于诊断性治疗。不能说成阳性预测值：一旦有效，几乎等于明确了。

五、总结

具体怎么查？是用技术、用各种检验检查，还是根据经验做判断？我总体感觉，对一个好医生来讲，一定是平衡体系：既要用到个体经验，也要用到循证证据。

一个好医生一定是这两方面的平衡大师，指向病人是个体化的、贴合的，对病人也非常安全，最贴近疾病真实世界的精准判断。

有的人不太在意辅助检查，嫌麻烦；有的人不太看重经验，觉得没有检验基础，经验就有点担忧、冒风险。这两方面应该结合起来。