1 概述与流行病学

浆细胞恶性增殖：克隆性浆细胞异常增生，分泌M蛋白
发病率：占恶性肿瘤1%，占血液肿瘤10%
欧美发病率：仅次于淋巴瘤
中位年龄：美国65岁，中国年轻约10岁
趋势：发病率持续上升

2 临床表现（CRAB+）

C —高钙血症：头痛、嗜睡、恶心、呕吐、烦躁、多尿、便秘，严重可昏迷
R — 肾功能损害：蛋白尿、肾小管酸中毒、急/慢性肾衰竭
A — 贫血：正细胞正色素性，可伴白细胞/血小板减少
B — 骨质病变：骨痛、病理性骨折、截瘫
高黏滞综合征：头晕耳鸣、视力障碍、皮肤紫癜、意识障碍
反复感染：肺部感染最常见
继发淀粉样变性：舌肥大、心脏扩大、胸腔积液、肝脾大、周围神经炎

3 诊断标准（2014 IMWG）

必须满足：克隆性骨髓浆细胞≥10%或活检证实浆细胞瘤

CRAB（器官损害）：
C — 血钙>2.75mmol/L或超正常上限>0.25mmol/L
R — 肌酐>177μmol/L或肌酐清除率<40mL/min
A — 血红蛋白<100g/L或低于正常下限>20g/L
B — X线/CT/PET-CT见溶骨性病变

SLiM（恶性肿瘤生物标志物）：
S — 骨髓浆细胞≥60%
Li — sFLC比值≥100（受累轻链≥100mg/L）
M — MRI>1处局灶病变（≥5mm）

4 M蛋白检测与判读

血清蛋白电泳（SPEP）：γ区窄底高峰（M峰），敏感度低
免疫固定电泳（IFE）：浓染条带，可定性分型，不能定量
血/尿本周蛋白电泳：检测游离单克隆轻链
血清游离轻链（sFLC）：κ/λ比值正常0.26~1.65

M蛋白模式vs 多克隆模式：
M蛋白模式 — 一种Ig升高，其他下降，κ/λ之一升高另一下降
多克隆模式— 多种Ig升高，其他不降，κ/λ同时升高

SPEP无M峰的三种情况：

1.轻链型（分子量小，不出现）

2.IgD/IgE型（含量少）

3.治疗后有效

IFE阴性时加做：IgD型、IgE型、血/尿本周蛋白

5 骨髓检查要点

涂片：瘤细胞胞质丰富、泡沫易见，车轮状消失，核偏位
流式：CD38⁺CD138⁺，CD56高表达，CD19阴性
κ/λ比值严重失衡或倒置 → 克隆性
注意事项：局灶性分布→ 多部位穿刺；高凝 → 迅速推片或肝素处理

6 细胞遗传学

常用方法：FISH（敏感性高），需CD138磁珠富集

预后良好：t(11;14)、t(6;14)
预后不良：t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、17p-、1q21扩增
13号染色体：核型分析阳性=不良；FISH单独阳性=无意义

7 分型与分期

8种分型：IgG型（50%~60%）、IgA型（15%~20%）、轻链型（15%~20%）、IgD型、IgE型、IgM型、双克隆型、不分泌型

R-ISS分期：
Ⅰ期 — β₂-MG<3.5mg/L、白蛋白≥35g/L、LDH正常、无高危遗传学
Ⅱ期 — 介于Ⅰ和Ⅲ之间
Ⅲ期 — β₂-MG>5.5mg/L + 高危遗传学或LDH升高

ISS分期指标：β₂-MG、白蛋白
DS分期：传统分期（含骨质、血红蛋白、肌酐、血钙）

8 危险度分层（MSMART 3.0）

高危组：
高危遗传学— t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、del 17p、p53突变、1q获得
R-ISSⅢ期、高S期浆细胞、GEP高危
双重打击— 任意2个高危遗传学异常
三重打击— ≥3个高危遗传学异常

标危组：其他（三倍体、t(11;14)、t(6;14)等）

9 肾功能损害

发生率：初诊30%~40%肌酐升高，病程中>50%出现

机制：

1.M蛋白（单克隆轻链，占90%）— 管型堵塞 + 直接毒性

2.淀粉样变性/轻链沉积 — 刚果红染色阳性/阴性

3.高钙血症、高尿酸血症

4.其他：浸润、感染、高黏滞、药物

临床表现：蛋白尿（轻链为主）、肾功能不全、肾小管损伤

10 骨质破坏影像学

X线：溶骨性破坏（特征性）、病理性骨折、广泛骨质疏松
CT（WBLDCT）：敏感性高于X线，辐射低于常规CT
MRI：检测骨髓浸润最敏感，适合脊髓压迫评估
PET/CT：可反映代谢变化，SUVmax与预后相关
不推荐：核素骨扫描（反映成骨活性，MM为破骨活性增强）

11 治疗策略

适合移植（≤65岁，一般情况好）：诱导治疗→ auto-HSCT → 维持治疗
不适合移植（>65岁）：诱导+巩固8疗程 → 维持治疗

12 急症处理

高钙血症：
水化（生理盐水2000~3000mL/d） + 利尿 + 二膦酸盐 + 地塞米松20mg/d → 透析 → 硼替佐米

严重高黏滞血症：
IgG≥80g/L / IgA≥50g/L / IgM≥30g/L → 紧急血浆置换

13 诱导方案

高危+肾功能不全首选：含硼替佐米三药方案（PAD/VCD/VRD）
PAD：硼替佐米 + 脂质体阿霉素 + 地塞米松
VCD：硼替佐米 + 环磷酰胺 + 地塞米松
VRD：硼替佐米 + 来那度胺 + 地塞米松

14 自体移植

时机：诱导4~6疗程后
动员：大剂量CTX + G-CSF
预处理：美法仑200mg/m²
高危患者：可考虑二次移植或allo-HSCT

15 维持治疗

目的：降低复发风险，延长PFS和OS
药物选择：
标危— 沙利度胺/来那度胺（口服）
高危— 硼替佐米

16 疗效评估（IMWG 2016）

传统标准：sCR > CR > VGPR > PR > MR > SD > PD
MRD标准：持续MRD阴性、流式MRD阴性、测序MRD阴性

评估频率：
诱导期— 每2疗程评估
维持期第1年 — 每3个月
维持期第2年起 — 每半年

17 复发治疗

<6个月复发：换用不同机制药物
6~12个月复发：换药，也可原药再治
>12个月复发：可用原方案再诱导
移植后复发：挽救性二次移植/ 新药治疗

18 MM与骨转移癌鉴别

MM特点：碱性磷酸酶正常/降低，溶骨无成骨反应
骨转移癌特点：碱性磷酸酶升高，溶骨+成骨表现

19 临床易误诊科室

肾内科：大量蛋白尿/肾功能不全
心内科：心功能不全/心律失常
呼吸科：反复肺部感染/胸腔积液
骨外科：骨痛
消化内科：腹泻（淀粉样变）
神经内科：下肢活动障碍/周围神经炎

20 老年MM治疗

不适合移植：MPV（美法仑+强的松+硼替佐米）、MPT（美法仑+强的松+沙利度胺）、RD（来那度胺+地塞米松）

21 新药与新手段

新型蛋白酶体抑制剂：卡非佐米、伊沙佐米
新型免疫调节剂：泊马度胺
单克隆抗体：达雷妥尤单抗、埃罗妥珠单抗
CAR-T细胞治疗
双特异性抗体

22 监测方案

无症状MM：每3月复查，骨骼检查每年1次
有症状MM：每2疗程评估，骨骼检查每6月1次
维持期：第1年每3月，第2年起每半年