复发/难治性FL尚无完全统一的标准治疗，挽救方案的选择取决于既往方案的疗效、缓解持续时间、患者年龄、体能状态、复发时的病理类型及治疗目标。以下按治疗环节分层梳理。

一、挽救治疗总体策略

复发/难治性FL的挽救治疗需综合患者个体情况制定，总体遵循以下思路：

1.一线后长期缓解且未转化者，可重新使用原方案（注意蒽环类药物的剂量限制性毒性），或选用其他一线方案。

2.早期复发（＜12个月）者，可选用非交叉耐药方案，也可参照弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的二线方案，或考虑新药临床试验。

3.利妥昔单抗难治性FL，奥妥珠单抗联合苯达莫司汀、之后奥妥珠单抗维持，较苯达莫司汀单药延长PFS，故奥妥珠单抗联合化疗也是治疗选择。

4.年轻高危、多次复发且化疗仍敏感者，可酌情选用自体造血干细胞移植（ASCT）。

二、维持治疗

维持治疗可显著改善缓解持续时间，具体方案如下：

1.利妥昔单抗诱导获得CR/PR后，建议每3个月利妥昔单抗单药维持1次、共2年，可显著改善PFS；前期应用奥妥珠单抗诱导者，推荐单药奥妥珠单抗维持。

2.维持方案为：利妥昔单抗375mg/m²，每12周1次，持续2年；奥妥珠单抗1000mg，每2～3个月1次，直至进展或最长2年。

三、新型靶向与免疫药物

随着新药时代到来，多种靶向与免疫治疗为复发/难治FL提供了更多选择。

1. 坦昔妥单抗（tafasitamab）

靶向CD19的人源化单抗，联合利妥昔单抗及来那度胺，用于接受过≥1次含CD20单抗免疫/化学免疫治疗后复发或进展的FL。用法为：坦昔妥单抗前3周期第1、8、15、22天静脉输注12mg/kg，第4～12周期第1、15天输注；来那度胺20mg第1～21天每日口服；利妥昔单抗第1周期第1、8、15、22天375mg/m²，第2～5周期第1天；最多12周期。

2. 艾可瑞妥单抗（epcoritamab）

皮下注射的CD20/CD3双特异性抗体，可与利妥昔单抗及来那度胺联合用于复发难治FL的二线治疗；单药可用于≥2种系统治疗后的复发或难治FL。EPCORE NHL-1研究显示，≥2线治疗后ORR 82%、CR 63%。该药国内尚未批准上市。

3. 莫妥珠单抗（mosunetuzumab）

全长人源化CD20/CD3双特异性抗体，适用于≥2种系统性治疗后的复发/难治FL。静脉给药固定疗程：8周期（C8后达CR）或17周期（C8后PR/SD），第1周期剂量递增（d1, 1mg；d8, 2mg；d15, 60mg），第2周期d1, 60mg，后续第3～8/17周期d1, 30mg，每周期21天。

4. 林普利塞

选择性PI3K-δ抑制剂，用于≥2种系统性治疗后的复发/难治FL，80mg/次每日1次、每28天1周期，直至进展或出现不可耐受毒性。治疗期间及结束后应预防肺孢子菌肺炎（PJP），直至CD4⁺T细胞绝对计数＞200/μl。

5. 奥妥珠单抗＋泽布替尼（三线或后续）

泽布替尼160mg口服每日2次，直至进展/不耐受；奥妥珠单抗1000mg静脉，第1周期第1、8、15天，第2～6周期每周期第1天，每周期21天，后续每8周1次维持2年。

6. 瑞基奥仑赛

CAR-T疗法，适用于≥2线系统性治疗后难治或24个月内复发的FL。

四、转化患者的治疗

FL存在组织学转化倾向，怀疑转化时应重新活检明确病理。治疗策略依据既往治疗强度分层：

1.既往仅接受单纯ISRT或温和化疗（单药1周期）或未化疗者，采用含蒽环/蒽醌的联合化疗（参照DLBCL一线）＋利妥昔单抗，±ISRT（用于局部病变、大肿块和/或局限性骨病）。

2.既往已接受≥2种免疫化疗反复强烈治疗者，考虑临床试验或免疫化疗（参照DLBCL二线）±ISRT/最佳支持治疗。

3.此类患者预后较差，化疗敏感且再次缓解后应积极考虑造血干细胞移植（尤其ASCT），部分可选择CAR-T（如阿基仑赛、瑞基奥仑赛），少数高选择患者可尝试异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。

五、ASCT相关推荐

移植策略的适用情况分层如下：

1.首次复发后再次缓解者，一般不作常规推荐。

2.年轻、一线后24个月内进展（POD24）者，可以推荐。

3.≥2次复发且间隔短或高FLIPI者，可考虑。

4.allo-HSCT主要限于ASCT后复发患者，但目前倾向于认为allo-HSCT是唯一有望治愈FL的方法。

小结

复发/难治性FL的治疗已进入免疫与靶向时代，策略日趋个体化。临床决策应充分权衡既往治疗反应、复发间隔与转化风险，在传统挽救化疗、维持治疗、新型双特异性抗体、PI3K抑制剂及CAR-T等选项中为患者选择最适方案，并在合适的时机评估移植适应证。