一、APL 的疾病本质与遗传学基础

1.APL 的中文全称及占 AML 的比例？
急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL），占 AML 的 10%~15%。

2.APL 典型（占 98% 以上）的遗传学异常是什么？
15q24 上的早幼粒细胞白血病（PML）基因与 17q21 上的维A酸受体A（RARA）基因发生交互性重排，形成 PML-RARA 融合基因。

3.APL 标志性的染色体异常是什么？
t(15;17)(q24;q21)，即 15 号与 17 号染色体分别断裂后相互易位。

4.PML-RARA 融合蛋白如何导致 APL？
融合蛋白阻滞髓系细胞分化，抑制早幼粒阶段细胞成熟，造成骨髓中异常早幼粒细胞大量堆积，导致APL 发生；临床以凝血机制异常导致的出血为突出表现。

5.哪些靶向治疗改善了APL 预后？治愈率如何？
全反式维A酸（ATRA）和亚砷酸（ATO）；80%~90% 患者可获得长期缓解甚至治愈。

6.为什么APL 一旦拟诊应作为临床紧急事件？
APL 常因严重凝血异常诱发致命性出血，早期死亡率极高，需迅速完善诊疗。

二、典型与非典型APL 的诊断

1.2016 年 WHO 如何定义典型 APL？
定义为「APL 伴 PML-RARA」，以区分非典型/变异型 APL。

2.典型APL 的诊断标准是什么？
特征性APL 细胞形态学表现，联合染色体 t(15;17)(q24;q21) 阳性或分子生物学 PML-RARA 阳性。

3.如何快速确认APL 的诊断？
形态学见异常早幼粒细胞，加细胞遗传学t(15;17) 或分子学 PML-RARA 阳性；高度拟诊时加做 FISH，最短 1 个工作日出结果以尽早确诊。

4.不典型/变异型 APL 的比例及特点？
占1%~2%；检测不到 t(15;17) 和/或 PML-RARA，但会发生累及 RARA 家族（RARA、RARB、RARG）的基因重排。

5.变异型APL 涉及哪些 RARA 家族及已知伙伴基因数量？
RARA、RARB、RARG 至少 17 个不同伙伴基因，包括 BCOR、CPSF6、FIP1L1、FNDC3B、GTF2I、IRF2BP2、NPM1、NUMA、NUP98、OBFC2A、PML、PRKAR1A、STAT3、STAT5B、TBLR1、ZBTB16 等。

6.大样本研究中不典型/变异型 APL 的临床特征？
白细胞高、血小板高、总生存率低、无白血病生存率低、复发率高。

7.变异型APL 对 ATRA 的敏感性如何分层？
PML、NPM1、NUMA、FNDC3B、IRF2BP2-RARA 重排者对 ATRA 敏感；ZBTB16-RARA、STAT3-RARA、STAT5B-RARA、CPSF6-RARG 等对 ATRA 非常不敏感，需调整策略。

8.非典型/变异型 APL 如何处理？
建议有条件的单位加做变异型APL 筛查；对 ATRA 不敏感者（如 ZBTB16-RARA、STAT3-RARA、STAT5B-RARA、CPSF6-RARG）需调整治疗策略。

三、全血细胞减少的鉴别诊断

1.三系减少的非血液病原因有哪些（举例+ 线索）？
1.1 自身免疫性疾病：类风湿关节炎、SLE，可见皮疹/关节炎，RF/ANA 阳性；
1.2 严重肝病：乙肝后肝硬化并脾亢，可见黄疸/腹胀，HBV-DNA 升高，脾大；
1.3 理化因素：放射线、苯接触。

2.三系减少的血液病鉴别包括哪些疾病？
AA、低增生性白血病、IRP、MDS、急性造血功能停滞等。

3.再生障碍性贫血（AA）的鉴别要点？
全血细胞减少，网织红细胞计数减少，白细胞分类正常，骨髓形态示多部位骨髓增生减低或重度减低。

4.低增生性白血病的鉴别要点？
外周血及骨髓中可见大量幼稚细胞。

5.免疫相关性全血细胞减少症（IRP）的鉴别要点？
骨髓粒系、红系、干系细胞膜上可检测到自身抗体，骨髓中B 细胞比例增高。

6.MDS 的鉴别要点？
骨髓象常增生活跃，早期细胞增多，常有病态造血现象，部分患者合并染色体异常。

7.急性造血功能停滞的鉴别要点？
发病较急，常有明显诱因如微小病毒B19 感染，血象以贫血为主，骨髓涂片尾部见巨大的原红细胞。

四、疑诊APL 的临床评估

1.APL 疑诊患者问诊应着重询问什么？
皮肤黏膜瘀点瘀斑、鼻出血；既往血象异常；皮疹/结节/关节炎及肿痛；尿色异常（深如可乐、酱油）。

2.APL 体格检查应注意什么？
注意出血表现，同时探查隐匿感染灶（口腔、鼻窦、皮肤、肛周），注意淋巴结、肝、脾大等体征；血细胞计数异常时必须加做血涂片白细胞分类。

3.门诊疑诊APL 患者除完善诊疗外还应做什么？
尽早向家属沟通病情，告知相关风险及注意事项。

五、病例资料（青年男性）

1.病史特点？
起病急，既往体健，无自身免疫病/化学物药物接触史/肝病史；反复牙龈出血为突出表现，继乏力、咳嗽等贫血、感染症状；外周血三系明显下降。

2.血常规及白细胞分类结果？
WBC 1.2×10⁹/L，Hb 85 g/L，PLT 21×10⁹/L，Ret 2%；分类：早幼粒 6/50、成熟粒 2/50、淋巴 36/50、单核 6/50。

3.凝血常规结果？
PT 15.6 s，APTT 55.7 s，TT 31.8 s，纤维蛋白原 0.8 g/L（提示 DIC 倾向）。

4.生化异常？
ALT 67 IU/L，AST 74 IU/L，血糖 6.64 mmol/L，钾 2.9 mmol/L（低钾），钙 1.9 mmol/L（低钙）。

5.骨髓形态及免疫分型结果？
骨髓以异常早幼粒细胞为主占86.5%，Auer 小体多见，POX 染色强阳性 100%；免疫分型 91.7% 粒细胞群体，CD13、CD33、CD117 阳性。

6.最终诊断及确诊依据？
临床诊断为APL；确诊仍需特征性染色体或融合基因阳性（FISH 回报 PML-RARA 阳性）。

六、确诊前后的紧急处理

1.高度拟诊APL 应迅速完善哪些检查？
血型、输血前全套；骨髓穿刺（骨髓涂片、FISH 检测 PML-RARA、染色体核型、免疫分型、常见白血病基因多重 PCR）；同时纠正电解质紊乱、警惕恶性心律失常/肌无力。

2.为什么高度拟诊APL 要加做 PML-RARA FISH？
常规染色体与多重PCR 需 4 个工作日以上，FISH 最短 1 个工作日出结果，可尽早确诊并诱导治疗。

3.疑诊APL 患者应立即采取什么治疗？
立即加用ATRA 25 mg/(m²·d) 口服诱导治疗，能迅速改善凝血功能障碍、降低早期死亡率；如证实非 APL 停服即可。用药前需充分沟通并签署知情同意书。

4.APL 凝血明显异常如何纠正出血？
积极预约成分血（血小板、血浆、冷沉淀）输注，迅速纠正血凝异常，密切监测血常规、凝血功能。

5.高白细胞初诊APL 是否推荐白细胞单采术？
一般不推荐，风险较大且不降低早期死亡率。

6.APL 合并肺部感染如何处理？
完善咽拭子、痰培养等病原学检查，明确前予经验性治疗（如哌拉西林/他唑巴坦），根据转归及病原学结果调整用药，监测体温及呼吸道症状，复查胸片/胸部 CT。

七、危险度分层与诱导治疗

1.APL 危险度分层的依据是什么？
初诊白细胞计数和初诊血小板计数。

2.APL 低危组的标准？
初诊白细胞计数<10×10⁹/L，且初诊血小板计数≥40✖️10^9/l。

3.APL 中危组的标准？
初诊白细胞计数<10×10⁹/L，且初诊血小板计数<40✖️10^9/l。病例患者归类为中危组。

4.APL 高危组的标准？
初诊白细胞计数≥10×10⁹/L。

5.简述APL 的危险度分层。
依据初诊白细胞计数和血小板计数：低危组WBC<10×10⁹/L 且初诊血小板计数≥40✖️10^9/l；中危组WBC<10×10⁹/L 且血小板计数<40✖️10^9/l；高危组WBC≥10×10⁹/L。

6.APL 的诱导治疗方案是什么？
疑诊即加用ATRA；能耐受蒽环类者予 ATRA+亚砷酸+蒽环类（如柔红霉素）三药联合，不能耐受者予亚砷酸+ATRA 双诱导。

7.不能耐受蒽环类为基础化疗的APL 患者用什么方案？
亚砷酸联合ATRA 双诱导（有活动性/器质性心血管疾病、纵隔/心脏周围放疗史、合用抑制心肌收缩药物者通常不耐受蒽环类）。

8.病例（中危组）采用的诱导治疗方案？
ATRA 25 mg/(m²·d) 口服 + 亚砷酸 0.16 mg/(kg·d) 静脉滴注 + 柔红霉素 45~90 mg/(m²·d) 静脉滴注联合化疗；同时水化碱化、维持水电解质平衡。

9.APL 诱导化疗过程中的监测指标有哪些？
常规：血常规、出入量、体重、肝肾功能电解质；高白细胞者密切监测凝血，警惕暴发DIC；外周血白细胞分类约每周复查，骨髓评价一般第 4~6 周血细胞恢复后进行；联合亚砷酸时注意 QT 间期延长。

10.联合亚砷酸诱导治疗需注意什么不良反应？
需注意QT 间期延长等不良反应。

八、诱导期并发症：颅内出血与分化综合征

1.APL 诱导初期出现头痛需考虑哪些合并症？
1.1 颅内出血；
1.2 ATRA 诱发的高颅压综合征（约 25%，用药第 2~22 日，头痛/视乳头水肿/背痛/视物模糊，加地塞米松+甘露醇缓解）；
1.3 中枢神经系统白血病（确诊依赖腰穿细胞学）。

2.APL 合并颅内出血时治疗如何调整？
存在手术禁忌，以脱水降颅内压等保守治疗为主，同时积极输注血小板、凝血因子防止出血加重；病情危重需告知病危、密切监测。

3.什么是分化综合征（维A酸综合征 / RAS）？发生率与时机？
发生率约25%，多发生在应用 ATRA 的第 2~21 日。

4.分化综合征（RAS）的典型表现及轻重分级？
典型：不明原因发热、体重增加5 kg 以上、呼吸窘迫、肺部浸