老年MDS诊疗决策树

依据《中国老年骨髓增生异常性肿瘤诊断和治疗专家共识（2024版）》原文整理。

一、决策树总览

本决策树依据指南原文的九大环节（确诊→ 分型 → 老年评估 → 预后分层 → 分层治疗 → 疗效评估 → 全程管理）构建，各分支节点均以原文明确表述为准。

确诊→ 分型 → 老年评估 → 预后分层 → 分层治疗 → 疗效评估 → 全程管理

二、确诊环节

1.必备前提（A必要标准，2条均满足，§2.2表2）
1.1 持续（≥4个月）血细胞减少，但如有原始细胞增多或MDS相关细胞遗传学异常即可诊断
1.2 除外其他原因所致的血细胞减少/发育异常

2.确定诊断（B确定标准，至少满足1条，§2.2表2）
2.1 骨髓涂片中红系、粒系、巨核系中任一系发育异常**≥10%**
2.2 有核红细胞中环状铁粒幼红细胞**≥15%，或者存在SF3B1突变时环铁细胞≥5%**
2.3 原始细胞：外周血2%~19%或骨髓5%~19%
2.4 MDS典型染色体异常

3.辅助确认（C辅助标准，符合2~3条，§2.2表2）
3.1 骨髓活检和免疫组化存在支持MDS的证据，如ALIP、CD34+原始细胞簇、微巨核细胞等≥10%
3.2 多参数流式细胞术发现髓系细胞异常，提示存在克隆性红系和（或）髓系细胞
3.3 测序发现MDS相关基因突变，提示存在克隆性髓系细胞

4.血细胞减少的WHO标准（§2.2）
4.1 中性粒细胞绝对值（ANC）<1.8×10⁹/L
4.2 血红蛋白（Hb）<130 g/L（男）、<120 g/L（女）
4.3 血小板计数（PLT）<150×10⁹/L

5.鉴别诊断（§4，MDS诊断的先决条件是排除其他原因引起的血细胞减少和（或）发育异常）
5.1 前MDS（pre-MDS）状态：CHIP、ICUS、CCUS
5.2 原发性骨髓纤维化（PMF）：白细胞和（或）血小板增高、脾脏肿大、巨核细胞异形、窦内造血、ASXL1突变阳性支持PMF
5.3 MDS/MPN：白细胞≥13×10⁹/L和（或）血小板≥450×10⁹/L、不明原因肝脾肿大时需警惕
5.4 VEXAS综合征：UBA1体细胞突变，24%~49%可合并MDS
5.5 AML：20%原始细胞区分MDS与AML；存在特定基因重排/突变者不管原始细胞比例高低均诊断AML
5.6 其他骨髓衰竭性疾病：PNH、AA、LGLL；≥60岁者正常造血面积为30%~60%

三、分型环节

1.WHO（2016）分型（§5.1）：目前主要按此分型

2.WHO（2022）分型（§5.2，表5）
2.1 遗传学异常定义的MDS：MDS-5q、MDS-SF3B1、MDS-biTP53
2.2 形态学定义的MDS：MDS-LB、MDS-h、MDS-IB1/IB2、MDS-f

四、老年评估环节

1.MDS合并症指数（MDS-CI，§3表3）
1.1 心脏疾病2分；中重度肝脏疾病、严重肺部疾病、肾脏疾病、实体肿瘤各1分
1.2 分级：0分低危组，1~2分中危组，>2分高危组

2.脆弱分级（§3表4）：脆弱（Frail）/ 脆弱前期（Pre-frail）/ 适合（Fit）

五、预后分层环节

1.预后评分系统（§6）
1.1 IPSS（1997年）
1.2 IPSS-R（2012年修订）
1.3 IPSS-M（2022年，含31个基因突变，必须在线计算）

2.预后分组（§7，关键cut-off）
2.1 较低危组（LR-MDS）：IPSS低危/中危1组；或IPSS-R**≤3.5分**；或IPSS-M**≤0分**
2.2 较高危组（HR-MDS）：IPSS中危2/高危组；或IPSS-R**>3.5分**；或IPSS-M**>0分**

六、分层治疗环节

1.治疗总原则（§7）
1.1 LR-MDS目标：促进造血、减少输血需求、改善生活质量
1.2 HR-MDS目标：延缓疾病进展、延长生存和治愈
1.3 合并症指数高危、脆弱的患者：最佳支持治疗是主要甚至是唯一治疗选择

2.最佳支持治疗（§7.1）
2.1 输血：红细胞输注阈值个体化；严重活动性出血或血小板<10×10⁹/L时输注血小板
2.2 升白抗感染：粒细胞减少一般不预防用抗生素和G-CSF，有感染发热时使用
2.3 营养支持：CONUT评分预测预后；充分的肠内营养摄入

3.LR-MDS治疗方案（§7.1~7.3）
3.1 rEPO：治疗前EPO**≤500 U/L时，4~8万U/周，可单用或联合G-CSF
3.2 罗特西普：rEPO失败/不耐受，尤其SF3B1/环铁增多者；起始1.0 mg/kg皮下注射、每21 d1次，可滴定至1.75 mg/kg**
3.3 雄激素：贫血辅助治疗
3.4 艾曲泊帕：PLT<25×10⁹/L或<50×10⁹/L伴出血；起始50 mg/d
3.5 祛铁治疗：预期寿命≥1年、输血>80 U、SF≥1000 μg/L至少2个月、输血依赖；目标SF<1000 μg/L
3.6 来那度胺：del(5q)患者起始10 mg/d×21 d，28 d一周期，奏效后5 mg/d维持；非del(5q)输血依赖者亦可
3.7 IST：年龄<60岁、增生低下、原始细胞<5%、HLA-DR15阳性、合并PNH克隆或STAT5b突变

4.HR-MDS治疗方案（§7.4~7.7）
4.1 HMA标准方案：AZA 75 mg/m²×7 d皮下注射，每4周1疗程（至少6疗程后评价）；或DEC 20 mg/m²×7 d静脉输注，每4周1疗程（至少4疗程后评价）
4.2 化疗：低剂量马法兰2 mg/d（可选，总体不生存获益）
4.3 靶向：IDH1/2、FLT3突变者可尝试特异性靶向药/联合HMA（初步证据）
4.4 RIC-HSCT：年龄<70~75岁、体能状况良好；原始细胞<10%直接移植，>10%先桥接（HMA/化疗/联合），不耽误移植

5.禁用/不推荐（§7）
5.1 老年患者禁用清髓性移植（只能行RIC）
5.2 粒细胞减少不预防性使用抗生素和G-CSF
5.3 化疗总体不能使患者生存获益
5.4 IST主要适用于年龄<60岁者

七、疗效评估环节

1.疗效标准体系（§9）
1.1 IWG 2006（全部患者）
1.2 IWG 2018（LR-MDS的HI部分）
1.3 IWG 2023（HR-MDS）

2.主要反应类别（§9表7、表8）
2.1 完全缓解（CR）、等同CR、骨髓完全缓解（mCR）
2.2 部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）、CRL（CRuni/CRbi）、CRh
2.3 血液学改善（HI）：HI-E、HI-P、HI-N
2.4 疾病进展（PD）、疾病复发、治疗失败

八、全程管理环节

1.合并症管理（§8.1）
1.1 高血压：参照《中国老年高血压管理指南2023》；LR-MDS停用ACEis/ARB后Hb可显著恢复
1.2 心脏事件：73.2%诊断后发生心脏事件（心梗19.3%、心衰48.2%、心律失常51.2%）；贫血、感染、铁过载可诱发心衰
1.3 CKD：26.4%诊断时合并CKD；参照《老年慢性肾脏病诊治的中国专家共识(2018)》
1.4 血栓：合并自身免疫性疾病者注意预防血栓

2.心理和依从性管理（§8.2）：及时心理疏导、加强药物便捷性和依从性；治疗时间延长可增加长期生存机会

3.营养状况管理（§8.3）：CONUT评分预测预后；充分肠内营养

九、决策树完整路径

1.确诊路径
1.1 持续≥4个月血细胞减少 + 除外其他原因 → 满足B确定标准任1条，或C辅助标准2~3条 → 确诊MDS
1.2 同时完成鉴别诊断，排除pre-MDS、PMF、MDS/MPN、VEXAS、AML、其他骨髓衰竭性疾病

2.分型路径：按WHO（2016）或WHO（2022）分型

3.老年评估路径：MDS-CI + 脆弱分级（Fit/Pre-frail/Frail） + 合并症评估

4.预后分层路径
4.1 IPSS / IPSS-R / IPSS-M 评分
4.2 依IPSS-R（≤3.5 vs >3.5分）、IPSS-M（≤0 vs >0分）分为LR-MDS或HR-MDS

5.治疗路径
5.1 LR-MDS：最佳支持 → rEPO →（失败者）罗特西普 → 雄激素/艾曲泊帕/来那度胺 →（符合条件者）IST → 铁过载者祛铁
5.2 HR-MDS：HMA标准方案（AZA/DEC）→（体能良好者）化疗/靶向