一、影像学检查与分期

1. 增强CT

颈、胸、腹、盆腔增强CT是目前FL的标准影像学检查，用于评估初始病变状态、监测治疗期间疾病缓解程度和评估疗效，与CSCO指南表述完全一致。

2. ¹⁸F-FDG PET/CT

主要作用

1.使疾病分期更准确

2.基线总代谢体积（TMTV）与预后关系密切

3.不论FL病理级别均为Ⅰ级推荐——这是CSCO淋巴瘤诊疗指南中的原文表述

辅助价值

1.协助指导高SUV病灶的活检部位

2.检测向DLBCL的组织学转化

⚠️ 记忆提示（易混淆的"不同口径"）

在更专门的PET显像应用指南（2021 CSCO PET/CT指南）中，诊断分期的推荐分级存在差异：高级别FL为Ⅰ级、低级别FL为Ⅱ级，治疗后的疗效评价和预后预测中FL推荐等级也各有不同。

因此，"不论病理级别均Ⅰ级推荐"是CSCO综合诊疗指南的说法；若细究PET专项指南，分级会有差异。记忆时不必强求统一，但需知道两者的出处不同。

二、病理诊断与特殊亚型

1. 基础诊断

1.FL起源于滤泡生发中心B细胞，依靠组织病理学 + 免疫组化诊断

2.典型免疫表型：CD20⁺、CD3⁻、CD10⁺、BCL6⁺、BCL2⁺

2. 取材要点

1.病理诊断应行淋巴结（肿物）切除/切取活检

2.较深部位（腹膜后、纵隔）可考虑超声/CT引导下空芯针穿刺

3.细针吸取活检不能作为诊断依据

4.取材不足建议重新活检

5.可联合免疫组化、流式、PCR扩增克隆性IG和TCR基因重排、FISH等辅助诊断

3. 特殊亚型与鉴别

儿童型FL（PTFL）

1.提示点：年轻患者 + 局灶性病变 + 无BCL2表达或无t(14;18)

2.特点：形态特征性、Ki-67较高、几乎均局限型、多为男性

3.治疗：除手术切除外多不需治疗；不能切除则采用ISRT或R-CHOP

伴IRF4/MUM1重排的大B细胞淋巴瘤

1.好发于咽淋巴环和/或颈部淋巴结

2.临床多为早期，形态学类似FL3b或DLBCL

3.BCL2重排阴性，局部侵袭但疗效好

弥漫性FL亚型

1.常伴1p36缺失和STAT6突变

2.低级别，多发于腹股沟，常表现为大的局限性肿块，预后较好

三、分级与治疗归属（重点记忆）

FL 1~2级

1.惰性淋巴瘤，进展缓慢，绝大多数不能治愈

2.治疗原则按临床分期而定

FL 3b级（ICC）/ 滤泡性大B细胞淋巴瘤（FLBCL，WHO）

1.按DLBCL治疗

FL 3a级

1.按FL还是DLBCL治疗存在争议

2.本指南推荐FL1~3a级统一按FL治疗

四、FL 1~3a级基本治疗原则
Ⅰ~Ⅱ期

总体思路

1.以积极治疗为主，有望长期疾病控制

2.放疗是早期标准治疗

Ⅰ期或病灶局限Ⅱ期

1.可选择单纯受累部位放疗（ISRT）

2.首程放疗疗效优于首程全身治疗

3.放疗基础上加全身治疗可提高无失败和无进展生存，但不能提高总生存

放疗细节

1.推荐受累部位照射，剂量24~30Gy

2.注：2023中国指南精确方案为24Gy分12次，特殊部位如眼眶4Gy分2次

特殊情况

1.毒性超过获益时，观察也是合适选择

2.早期年轻患者应考虑放疗±化疗，不适于观察

病灶较广泛Ⅱ期

1.ISRT + 利妥昔单抗/奥妥珠单抗 ± 化疗为常用模式

Ⅲ~Ⅳ期

无治疗指征者

1.不可治愈性疾病，进展缓慢

2.无症状且低肿瘤负荷者，可观察等待

有治疗指征者

1.化疗/免疫治疗（单药或联合）

2.临床试验

3.局部放疗（缓解局部症状）

4.姑息放疗剂量4~24Gy

治疗指征（六条）

1.有合适临床试验

2.有不适症状影响工作生活

3.终末器官功能受损

4.淋巴瘤侵及骨髓继发血细胞减少

5.巨块型病变（参照GELF标准）

6.病情持续或快速进展

五、CD20单抗剂量方案（重点记忆）

奥妥珠单抗（G）——联合化疗时

静脉1000mg/次给药方案：

1.第1周期：第1、8、15天给药

2.第2~6或2~8周期：每周期第1天给药

按化疗方案区分

1.6周期/28天：与苯达莫司汀联合

2.6周期/21天：与CHOP联合，然后增加2周期奥妥珠单抗单药

3.8周期/21天：与CVP联合

利妥昔单抗（R）

诱导（低肿瘤负荷）

1.375mg/m²，每周1次，连用4次

维持

1.375mg/m²，每8~12周1次，持续2年

奥妥珠单抗维持

1.1000mg单药，每2~3个月1次，直至进展或最长达2年

2.在诱导期最后一次奥妥珠单抗给药后约2个月开始

巩固（初始为单药R时）

1.利妥昔单抗375mg/m²，每8周1次，使用4次巩固

六、免疫化疗选择（疗效对比，记忆点）

总体原则

1.免疫化疗是国内外最常选择的模式

2.R联合化疗为初治FL首选标准方案

各方案对比

R-CHOP / R-CVP

1.联合R均明显改善近期和远期疗效（含OS）

BR（苯达莫司汀+利妥昔单抗）

1.较R-CHOP延长PFS

2.中性粒细胞减少及脱发等不良反应更小

3.但感染发生率较高，需注意预防

R2（利妥昔单抗+来那度胺）

1.高效低毒，疗效类似免疫化疗，也是选择之一

奥妥珠单抗（G）

1.糖基化新型CD20单抗

2.G-化疗较R-化疗延长PFS，但3~5级不良事件增多

3.GALLIUM研究：复发/进展风险降低约34%

维持治疗

1.初诊高肿瘤负荷或FLIPI中高危者：R-CHOP/R-CVP后可选R维持（375mg/m²，每8~12周1次，持续2年），延长PFS（PRIMA研究）

2.G-化疗后CR/PR的高负荷患者：推荐G单药维持

七、总体原则（强调）

由于FL不可治愈、绝大多数将多次复发进展，任何治疗方案的选择均应以保护患者骨髓功能、保障后续治疗长期可行性为前提。

1.尽量避免对骨髓造血干细胞造成永久损伤的药物

2.嘌呤类似物氟达拉滨应避免过早使用，尤其拟行ASCT者

小结（五大记忆要点）

1.PET/CT"不论级别均Ⅰ级推荐"是CSCO综合诊疗指南口径，PET专项指南中FL分级有差别

2.奥妥珠单抗（G）：G-化疗延长PFS但不良事件增多，维持治疗从诱导末次给药约2个月后开始

3.BR vs R-CHOP：BR延长PFS、血液学/脱发毒性小但感染率高

4.FL3a vs 3b：3b按DLBCL治疗，3a存在争议、本指南按FL治疗

5.保护骨髓是FL全程治疗的总前提