全部缩写完整释义

MM：多发性骨髓瘤；aMM：活动性多发性骨髓瘤（本指南未特殊注明的MM均指需要治疗的aMM）

MGUS：意义未明单克隆免疫球蛋白病；SMM：冒烟型多发性骨髓瘤

CRAB：骨髓瘤经典终末器官损伤综合征；SLiM：无症状高危生物学指标（提示需要启动治疗）

FLC：血清游离轻链；sFLC：血清游离轻链；rFLC：游离轻链比值

ASCT：自体造血干细胞移植；FISH：荧光原位杂交；NGS：二代测序；NGF：二代多色流式细胞术

MRD：微小残留病；GA：IMWG老年综合评估工具

Dara=达雷妥尤单抗；Isa=艾沙妥昔单抗；V=硼替佐米；R=来那度胺；d=地塞米松；

K=卡非佐米；I=伊沙佐米；P=泊马度胺；T=沙利度胺；Tal=塔妥单抗；Tec=特立妥单抗；

belamaf=贝兰妥单抗；Apo=埃罗妥珠单抗；BsAb=双特异性抗体；CAR‑T：嵌合抗原受体T细胞；

Eque‑cel=伊基奥仑赛；Zevo‑cel=泽沃基奥仑赛

BCMA：B细胞成熟抗原

一、临床表现部分（含指南注释、病理背景）

指南原文：MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即CRAB症状[血钙增高(Calcium elevation)，肾功能损害(Renal insufficiency)，贫血(Anemia)，骨病(Bone disease)]以及继发淀粉样变性等相关表现。

1. C‑血钙升高Calcium elevation

肿瘤浆细胞分泌破骨细胞活化因子，骨钙大量释放入血；注意必须使用校正血清钙，不能直接用总钙，白蛋白降低会造成总钙假性降低。

校正血清钙计算公式：

校正血清钙(mmol/L)=血清总钙(mmol/L)−0.025×血清白蛋白(g/L)+1.0(mmol/L)

校正血清钙(mg/dl)=总钙(mg/dl)−血清白蛋白(g/dl)+4.0 mg/dl。

易错考点：低白蛋白血症时总钙可以正常，但是校正钙升高，依然判定存在MM器官损伤。

2. R‑肾功能损害 Renal insufficiency

主要机制：游离轻链管型肾病；也可高钙肾病、高尿酸肾病；判定标准：肌酐清除率＜40 ml/min 或 血清肌酐＞177 μmol/L。部分患者以急性肾损伤为首发表现。

3. A‑贫血 Anemia

骨髓被克隆浆细胞浸润挤压，促红细胞生成素分泌受抑；标准：血红蛋白低于该人群正常下限20g/L，或者Hb＜100g/L；多为正细胞正色素性贫血。

4. B‑骨病 Bone disease

克隆浆细胞激活破骨、抑制成骨；表现：骨痛、溶骨性破坏、病理性骨折、脊柱压缩骨折；影像学X线/CT/PET‑CT/MRI可见溶骨病灶。

5. 其他继发表现

①淀粉样变性：单克隆轻链沉积，心脏、肾脏、胃肠道、周围神经受累；

②高黏滞综合征：多见于IgM型、IgA型MM；

③反复细菌感染：正常多克隆免疫球蛋白受抑制；

④髓外浆细胞瘤、浆细胞白血病；

⑤周围神经病变：疾病本身或者蛋白酶体抑制剂、沙利度胺药物毒性；

疾病进程背景：MGUS（无症状，低危）→SMM（冒烟，肿瘤负荷升高无器官损伤）→aMM（活动性，SLiM‑CRAB，需要抗肿瘤治疗）。部分患者可直接由MGUS进展为aMM，不经过SMM阶段。

二、诊断所需检测项目

指南原则：临床疑似MM的患者，应完成全部基本检查项目；确诊MM之后，有条件单位完成对诊断或预后分层有价值项目。

（一）基本检查项目

1.血液检查

1.血常规：评估血红蛋白、血小板、白细胞，观察有无贫血、血小板减少；

2.外周血涂片：显微镜计数浆细胞百分比；外周出现大量浆细胞提示浆细胞白血病；

3.肝肾功能：包含白蛋白、乳酸脱氢酶LDH、尿酸；必须计算肌酐清除率，不能只看血肌酐；

LDH升高属于不良预后指标；尿酸升高提示肿瘤高增殖状态；白蛋白水平同时用于ISS分期以及血钙校正。

4.电解质：必须包含钙离子，用于计算校正血钙；

5.凝血功能：MM可出现凝血异常，尤其IgM型可出现获得性血管性血友病；为后续化疗、中心静脉置管做基线；

6.血清蛋白电泳（含M蛋白定量）：筛查M蛋白，得到M蛋白峰高度、定量；

7.血清免疫固定电泳：鉴定M蛋白重链、轻链类型；怀疑IgD型MM必须加做IgD检测；

易错：IgD型MM普通免疫固定电泳常仅显示轻链条带，容易误判普通轻链型。

8.血清免疫球蛋白定量（含κ、λ轻链）：IgG/A/M/D/E定量；

9.血清游离轻链（sFLC）：轻链型、不分泌型、寡分泌型MM核心评估指标；计算受累/非受累FLC比值；

10.β₂‑微球蛋白：ISS分期核心指标；肿瘤负荷相关；

11.BNP / NT‑proBNP、肌钙蛋白：用于筛查心脏淀粉样变性，出现淀粉样变时显著升高。

2.尿液检查

1.尿常规：看蛋白尿、血尿、管型；轻链肾病可见管型；

2.尿蛋白电泳（含尿M蛋白定量）；

3.尿免疫固定电泳：鉴定尿中单克隆轻链；

4.24 h尿轻链定量：IgD型、轻链型MM疗效评估核心项目，不可省略。

3.骨髓检查

1.骨髓细胞学涂片分类：显微镜计数浆细胞百分比；

重要指南注释：骨髓瘤浆细胞呈灶性、不均匀分布，涂片浆细胞可以偏低，单纯涂片容易低估肿瘤负荷。

2.骨髓活检+免疫组织化学染色；

推荐免疫组化抗体清单：CD19、CD20、CD38、CD138、CD56、κ轻链、λ轻链。

• CD138：浆细胞特异性标记；

• CD38：浆细胞表达，也是CD38单抗药物靶点；

• CD56：骨髓瘤浆细胞常阳性；反应性良性浆细胞多CD56阴性；

• κ、λ轻链：判断克隆性，出现轻链限制性表达提示肿瘤性浆细胞；κ/λ＞4:1或者＜1:2提示克隆性。

4.影像学基础检查：全身X线平片

范围：头颅、骨盆、四肢骨、全脊柱（颈椎、胸椎、腰骶椎）。

局限性：X线需要骨矿物质丢失＞30%才能显示溶骨；无法检出早期骨破坏；不能发现骨髓内局灶病变，即SLiM标准中M项无法通过X线判断。

5.其他基础检查

胸部CT：排查肺部感染、浆细胞瘤；

心电图：基线心脏评估；

腹部B超：脏器大小、肾脏形态、腹腔浆细胞瘤筛查。

（二）对诊断、预后分层有价值的项目

1.血液检查

外周血流式细胞术检测克隆性浆细胞百分数；外周血检出克隆浆细胞是不良预后因素。

2.骨髓检查

指南硬性要求：FISH、NGS检测，需要CD138磁珠分选骨髓瘤细胞；直接用全骨髓，大量正常细胞会稀释肿瘤细胞，造成假阴性结果。

1）骨髓流式细胞术：

要求：4色以上抗体标记；必选抗体：CD19、CD20、CD38、CD45、CD56、κ、λ轻链；

有条件单位增加：CD27、CD81、CD117、CD200、BCMA等抗体。

用途：判断浆细胞克隆性；可用于MRD‑NGF检测。

2）FISH荧光原位杂交

推荐检测位点：IgH重排、17p缺失、13q14缺失、1q21获得/扩增、1p32缺失、MYC易位；

如果IgH重排阳性，进一步检测IgH伙伴易位：t(4;14)、t(6;14)、t(11;14)、t(14;16)、t(14;20)。

指南名词注释：

①1q21获得：FISH出现1q21为3个拷贝；

②1q21扩增：FISH检查1q21拷贝≥4个；扩增预后差于单纯获得。

3）二代测序NGS

样本来源：CD138磁珠分选骨髓瘤细胞；必须包含TP53基因；

检测内容：体细胞基因突变；免疫球蛋白基因片段重排（用于NGS‑MRD检测）；肿瘤抗原基因（MAGE‑C1/CT7、MAGE‑C2/CT10等，CAR‑T靶点参考）。

3.影像学高级检查

局部/全身低剂量CT；全身/局部MRI（头颅、颈椎、胸椎、腰骶椎）；PET‑CT / PET‑MRI。

• MRI：识别骨髓内局灶性破坏，SLiM标准M指标（＞1处5 mm局灶病灶）依靠MRI；

• PET‑CT：评估病灶代谢活性，发现髓外浆细胞瘤；疗效评估，判断MRD影像学阴性。

4.其他特殊检查

1）怀疑淀粉样变性：腹壁皮下脂肪活检，或者受累器官活检；

染色流程：刚果红染色 + κ、λ轻链染色；

指南注释：如果刚果红阳性，但κ、λ均阴性，必须行质谱检测，是淀粉样变性确诊金标准。

2）怀疑心脏淀粉样变性、心功能不全：心脏超声；条件许可做心脏MRI；

3）怀疑浆细胞瘤：受累组织活检病理证实；

4）全部MM患者均需要血栓风险评估，用于后续抗凝方案选择。

三、疾病分型（M蛋白分型+少见亚型完整临床、实验室、鉴别要点）

分型：依照M蛋白分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型；每一类进一步分为κ型、λ型。

各罕见亚型完整细节

1. IgD型MM：占全部MM的1%‑8%，中国人群发病率高于欧美

-发病特征：发病年龄轻，起病重，侵袭性强；

-并发症：髓外浸润高发、肾功能不全高发、淀粉样变性多见；

-轻链：95%为λ轻链型；

-诊断陷阱：常规免疫固定电泳只显示轻链，极易误诊普通轻链MM，必须加做IgD免疫固定电泳；

-疗效评估特点：血清M蛋白往往很低，疗效评估不能依靠血清蛋白电泳；依赖尿M蛋白/24h尿轻链、血清FLC、IgD定量。

2. IgM型MM：占MM＜0.5%；中位发病年龄65岁

临床表现：和普通MM相似；高发高黏滞血症、获得性血管性血友病；

⚠️核心鉴别：和华氏巨球蛋白血症鉴别。

分子特征：t(11;14)阳性率40%‑100%，表达cyclinD1；关键鉴别点：无MYD88 L265P基因突变（华氏巨球蛋白特征突变）。

3. 双克隆型MM：占比＜1%

存在2种不同单克隆免疫球蛋白，可以重链不同，或者轻链不同；两种克隆均为肿瘤来源。

4. 不分泌型MM：占1%‑2%MM

定义：血清和尿液免疫固定电泳单克隆免疫球蛋白阴性；克隆性骨髓浆细胞≥10%；

临床特点：常常以骨破坏作为首发表现；无M蛋白，疗效评估依赖骨髓、sFLC、影像学。

5. 寡分泌型MM

免疫固定电泳阳性，但M蛋白低于常规可测量标准，全部3条同时满足：

血清M蛋白＜10 g/L；24h尿M蛋白＜200 mg；受累血清FLC＜100 mg/L。

指南提示：该类患者不能依靠蛋白电泳做疗效评估，依赖sFLC、骨髓、影像。

6. IgE型MM：极罕见

多数IgE‑κ；常携带t(11;14)；极易进展浆细胞白血病；整体预后差。

分期系统

指南写明可采用5种分期体系：

1.Durie‑Salmon分期；2.ISS国际分期；3.R‑ISS修订国际分期；4.CGS共识基因组分期；5.中国综合危险分期。

Durie‑Salmon分期完整原文

I期（肿瘤负荷低），全部条件同时满足

1.血红蛋白＞100 g/L；

2.血清钙≤2.65 mmol/L（11.5 mg/dl）；

3.骨骼X线：骨骼结构正常，或者孤立性骨浆细胞瘤；

4.M蛋白水平低：IgG＜50 g/L；IgA＜30 g/L；尿本周蛋白＜4 g/24h。

II期：既达不到I期标准，也达不到III期标准，中间过渡分期。

III期（肿瘤负荷高）：满足任意一条即可

1.血红蛋白＜85 g/L；

2.血清钙＞2.65 mmol/L（11.5 mg/dl）；

3.骨骼检查溶骨病变＞3处；

4.M蛋白高负荷：IgG＞70 g/L；IgA＞50 g/L；尿本周蛋白＞12 g/24h。

A/B亚型（肾功能分层）

• A亚型：肾功能正常；肌酐清除率＞40 ml/min，或者血肌酐＜177 μmol/L（2.0 mg/dl）

• B亚型：肾功能不全；肌酐清除率≤40 ml/min，或血肌酐≥177 μmol/L（2.0 mg/dl）。

补充：ISS分期依靠β₂微球蛋白、白蛋白；R‑ISS=ISS+LDH+FISH高危遗传学。

四、MGUS、SMM、aMM诊断标准

SLiM：无症状、无CRAB，但提示必须治疗的生物学高危指标

• S：骨髓单克隆浆细胞比例＞60%

• Li：受累/非受累血清游离轻链比＞100；并且受累轻链绝对值＞100 mg/L

• M：MRI检测＞1处5 mm以上局灶骨质破坏

CRAB（经典器官损伤）

C：校正血清钙＞2.75 mmol/L

R：肌酐清除率＜40 ml/min 或血清肌酐＞177 μmol/L

A：血红蛋白低于正常下限20 g/L，或者Hb＜100 g/L

B：影像学证实≥1处溶骨性病变。

1.MGUS（意义未明单克隆免疫球蛋白病）

诊断全部同时满足：

血清M蛋白＜30 g/L；24h尿M蛋白＜0.5 g；骨髓单克隆浆细胞比例＜10%；无SLiM‑CRAB任何一项。

临床：不需要抗肿瘤治疗，定期随访；每年进展MM风险约1%。

2.SMM（冒烟型多发性骨髓瘤）

满足下面至少一项：血清M蛋白≥30 g/L 或 24h尿M蛋白≥0.5 g 和/或 骨髓单克隆浆细胞比例10%‑59%；

必须无SLiM‑CRAB任何器官损伤表现。

✅高危SMM判定：3条满足≥2条，即为高危SMM

①血清单克隆M蛋白＞20 g/L；②骨髓单克隆浆细胞＞20%；③受累/非受累FLC比值＞20。

指南处理注释：中‑低危SMM只做定期监测随访；高危SMM优先推荐进入临床试验；充分和患者沟通后可以选择治疗；如果不治疗，必须严密高频监测。

3.aMM活动性多发性骨髓瘤（需要治疗MM）

诊断：骨髓单克隆浆细胞≥10% 和/或 组织活检证实骨浆细胞瘤/髓外浆细胞瘤；同时存在SLiM‑CRAB特征任意一项。

【指南重要注释，考试高频】

1.骨髓瘤浆细胞灶性不均匀分布：如果骨髓涂片浆细胞＜10%，建议多部位骨髓穿刺；骨髓活检常常检出比涂片更高比例克隆浆细胞。

2.特殊亚型：多灶/巨灶型MM：多处骨破坏病灶，或者单发巨大病灶，伴随软组织、淋巴结累及；即使多部位骨髓克隆浆细胞＜10%，依然可以诊断MM。

3.浆细胞克隆性确认手段：骨髓免疫组化轻链限制性、流式细胞术、免疫荧光；

⚠️指南明确：浆细胞比例判断优先骨髓涂片+活检，不可以单纯依靠流式细胞术结果判定浆细胞比例。流式细胞容易低估肿瘤负荷。

4.不分泌型MM：M蛋白鉴定阴性，骨髓克隆浆细胞≥10%，按照aMM标准诊断。

五、鉴别诊断（每一个疾病鉴别要点展开）

MM需要鉴别两类疾病：①出现M蛋白疾病；②溶骨性骨病变、浆细胞升高疾病。

1. MGUS：M蛋白低，浆细胞＜10%，无器官损伤，不需要化疗。

2. 华氏巨球蛋白血症：IgM升高，MYD88 L265P突变阳性；骨髓淋巴浆细胞浸润，不是浆细胞为主。

3. 轻链型淀粉样变性：以器官淀粉样物质沉积损伤为主；骨髓克隆浆细胞常常＜10%；达不到MM诊断标准。

4. 孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）：仅单个病灶，骨髓浆细胞＜10%，无其他部位病变。

5. POEMS综合征：多发周围神经病、器官肿大、内分泌异常、M蛋白、皮肤改变。

6. MGRS单克隆免疫球蛋白相关肾病

单克隆免疫球蛋白或者片段直接间接造成肾脏损害，但是不符合MM诊断标准；肾脏活检证实肾脏损伤来自M蛋白；不需要抗骨髓瘤治疗，重点肾脏管理。

7.反应性浆细胞增多症：感染、自身免疫病继发；浆细胞多＜10%，多克隆浆细胞，无轻链限制性。

8.实体肿瘤骨转移：原发肿瘤病史；病理可见肿瘤细胞，不是克隆浆细胞。

9.浆母细胞淋巴瘤：B细胞淋巴瘤，病理形态、免疫标记与骨髓瘤不同。

六、预后因素评估（静态因素、动态因素）

总原则：单一静态预后因素不足以准确评估预后；全部危险分层均建立在当前治疗模式下；随着新药应用，危险分层预后会发生改变。

1.静态预后因素（基线确诊时已经存在，分为遗传学、非遗传学）

（1）不良遗传学指标（FISH / NGS检出）

t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)；

del(17p)/17号染色体单体 / TP53基因突变；

1q21获得/扩增；del(1p32)；MYC易位；高危基因表达谱。

区分：1q21扩增（≥4拷贝）比单纯获得（3拷贝）预后更差；TP53突变和17p缺失同时存在属于极高危。

（2）非遗传学不良静态因素

ISS Ⅲ期；非骨旁髓外病变；外周血循环克隆浆细胞；高浆细胞增殖指数；LDH升高；患者衰弱；肾功能不全；血小板减少。

2.动态预后不良因素（治疗之后随访中出现，提示侵袭性病程）

1.接受ASCT并且序贯维持治疗的患者，从开始治疗到复发进展不足2年；

2.未接受ASCT的患者，从开始治疗到复发不足18个月；

3.髓外复发，或者继发浆细胞白血病；

4.复发时新出现1q21获得/扩增，或者新出现del(17p)/TP53基因突变。

补充：动态预后因素比基线静态因素更能提示实际临床结局。

七、疗效标准：IMWG‑2016疗效标准

执行流程：

1.治疗中首先进行传统疗效评估；只有达到CR完全缓解之后，才开展MRD疗效评估；

shtu微小缓解、SD疾病稳定，仅仅用于复发难治MM或者临床试验，不作为常规初治患者评估；

3.“连续2次检测”：新的治疗方案启动前任意时间点两次检测，或者同一时间点不同检测方法测得；两次检测间隔无强制固定时长，但是必须独立两次确认。

传统疗效分级完整细节

1. sCR严格意义完全缓解

全部CR标准满足；血清FLC比值恢复正常；骨髓免疫组化证实不存在克隆性浆细胞。

骨髓克隆浆细胞判定标准：计数≥100个浆细胞；κ/λ比值＞4:1（κ型）或者＜1:2（λ型）。

如果没有骨髓活检标本，可以使用灵敏度达到10⁻⁴的多色流式，证实骨髓无克隆浆细胞，可替代免疫组化。

2. CR完全缓解

①血清、尿液免疫固定电泳阴性；②软组织浆细胞瘤完全消失；③骨髓浆细胞＜5%。

特殊人群：仅依靠血清FLC作为可测量病变的患者，除上述条件，还要求连续2次血清FLC比值恢复正常。

⚠️重要判定陷阱：CD38单抗药物会干扰IgG‑κ型MM的CR判定；药物会造成血清电泳出现额外条带，需要结合FLC、骨髓综合判断，不能只看电泳。

3. VGPR非常好的部分缓解

血清蛋白电泳M蛋白检测不到，或者M蛋白下降≥90%；尿M蛋白＜100 mg/24 h；但是血清/尿免疫固定电泳仍然阳性（此为VGPR核心特征）。

仅FLC可测量患者：受累‑非受累FLC之间差值连续2次缩小＞90%。

4. PR部分缓解，全部血清学指标需要连续2次评估；同时无新发骨质破坏、原有骨病变不进展。

下面4条至少满足1条：

①血清M蛋白下降≥50%；24h尿M蛋白下降≥90%，或者降至＜200 mg/24 h；

②血清尿M蛋白均不可测量：受累‑非受累FLC差值缩小≥50%；

③血清尿M蛋白、FLC全部不可测；基线骨髓浆细胞≥30%：骨髓浆细胞数目下降≥50%；

④基线存在软组织浆细胞瘤：可测量病灶最大垂直径乘积之和缩小≥50%。

5. MR微小缓解（仅限复发/难治MM）

血清M蛋白下降25%‑49%；并且24h尿轻链下降50%‑89%；

基线存在软组织浆细胞瘤：病灶乘积缩小25%‑49%；

溶骨病灶不能增加；允许出现椎体压缩性骨折（肿瘤治疗后骨质塌陷，不算进展）。

6. SD疾病稳定：达不到CR/VGPR/PR/MR，同时没有新骨病变、原有骨病变进展证据。

7. PD疾病进展（和治疗达到的最低值对比，任意一条即可判定进展）

①血清M蛋白升高≥25%，并且绝对值升高≥5 g/L；基线血清M蛋白≥50 g/L时M蛋白升高≥10 g/L；

②尿M蛋白升高≥25%，绝对值升高≥200 mg/24 h；

③血清尿M蛋白不可检出：受累‑非受累FLC差值升高≥25%，并且绝对值增加＞100 mg/L；

④血清尿M蛋白、FLC全部不可测：骨髓浆细胞比例升高≥25%，并且绝对值增加≥10%；

⑤新出现软组织浆细胞瘤；原有可测量病灶乘积增大≥50%；原有≥1 cm病灶长轴增大≥50%；

⑥循环浆细胞作为唯一评估指标：计数升高≥50%，绝对值≥200个/μL。

8. 临床复发：出现终末器官损害，满足任意一条

注释：骨质疏松性压缩骨折不算；必须是MM肿瘤活动导致。

①新出现骨病变、新软组织浆细胞瘤；

②原有浆细胞瘤、骨病灶明确进展；

③高钙血症＞2.75 mmol/L；

④血红蛋白下降≥20 g/L，排除治疗或者其他非MM因素；

⑤血肌酐升高≥176.8 μmol/L，明确MM疾病活动所致；

⑥M蛋白介导高黏滞血症。

9. CR后复发：满足任意一项

①免疫固定电泳再次检出血清/尿液M蛋白；

②骨髓浆细胞比例≥5%；

③达到PD疾病进展标准。

MRD微小残留病疗效评估（仅在已经取得CR患者检测）

样本：骨髓标本；基线髓外病灶阳性者，需要结合影像学。

1. NGF二代流式MRD阴性

技术要求：≥8色组合流式（Euro‑flow两管八色，或者一管十色等效验证方案）；灵敏度≥10⁻⁵；分析活细胞数量200万‑500万；骨髓标本无表型异常克隆浆细胞。

2. NGS二代测序MRD阴性

检测免疫球蛋白基因片段重排克隆；样本新鲜/冷冻骨髓DNA；分析≥200万有核细胞；标本中检测不到肿瘤克隆。

3. 持续MRD阴性

骨髓NGF或者NGS MRD阴性，同时影像学检测阴性；至少间隔1年2次检测均为阴性；记录阴性持续时长，例如“MRD阴性持续2年”。

4. 影像学联合MRD阴性

指南：影像学必须使用和基线完全相同的设备；仅基线影像学病灶阳性患者才做。

骨髓MRD阴性；PET‑CT原有高代谢病灶完全消失；SUV低于纵隔血池或者周围正常组织；建议每年复查一次。

5. MRD阴性后复发，任意一条：

①NGF/NGS再次检出克隆浆细胞；

②影像学提示MM复发；

③电泳/免疫固定电泳M蛋白复现；

④骨髓克隆浆细胞≥5%；

⑤出现任意PD疾病进展表现（新浆细胞瘤、溶骨破坏、高钙血症等）。

八、治疗（初治、复发，指南全部细节，药物调整、干细胞采集、移植、维持完整展开）

1.冒烟型SMM治疗原则

中‑低危SMM：仅定期监测随访，不启动抗骨髓瘤治疗；

高危SMM：优先进入临床试验；医患充分沟通后可以进行治疗；拒绝治疗者，严密高频监测。

2.新诊断活动性MM

ASCT筛选原则：年龄≤70岁一般首选ASCT；高龄、肾功能不全，不是ASCT绝对禁忌证；＞70岁，IMWG老年GA综合评估体能状态良好，仍然可以选择ASCT。

适合ASCT患者

①诱导治疗

首选四药Dara/Isa‑VRd：CD38单抗（达雷妥尤/艾沙妥昔单抗）+硼替佐米+来那度胺+地塞米松。

如果CD38单抗不可及：蛋白酶体抑制剂+免疫调节剂+地塞米松三药VRd。

个体化调整：

1）严重肾功能损害：泊马度胺、沙利度胺替代来那度胺；

2）硼替佐米严重毒副作用（周围神经病变等）不耐受：换二代蛋白酶体抑制剂卡非佐米、伊沙佐米。

⚠️干细胞保护硬性要点：计划行ASCT患者，移植前来那度胺疗程数尽量≤4个疗程；尽量避免烷化剂；目的：减少干细胞动员采集失败、造血重建延迟风险。

②ASCT自体造血干细胞移植

1）时机：诱导治疗取得缓解后尽早行ASCT；高危患者优先早期移植。

2）重要操作：即使一线暂时不打算做ASCT，也建议诱导治疗之后采集冻存干细胞，供未来复发挽救移植使用。

3）干细胞采集数量：

最低要求：CD34⁺细胞≥2×10⁶/kg体重；

理想目标：5×10⁶/kg体重；

指南建议：首次动员，尽量采集满足两次移植需要的细胞数量，用于双次移植，或者CAR‑T治疗之后持续性血细胞减少的造血支持。

4）动员方案：大剂量环磷酰胺联合G‑CSF；或者CXCR4趋化因子受体拮抗剂联合G‑CSF。

5）预处理方案：美法仑140‑200 mg/m²，根据肌酐清除率调整剂量；指南明确不推荐更小剂量美法仑做预处理。

6）双次移植：两次移植之间不需要维持治疗；第二次移植时间：第一次移植后3‑6个月。

7）移植后巩固：ASCT结束后约3个月开始巩固治疗，2‑4疗程。

8）巩固结束后，全部患者都需要维持治疗。

不适合ASCT患者

人群：多数老年、衰弱患者；必须采用IMWG老年GA评估系统，分为健康、中等健康、衰弱三个等级。

1）健康/中等健康：可以使用适合移植人群三药或者四药方案；

2）衰弱患者：优先CD38单抗为基础三药Dara/Isa‑Rd；

3）药物不可及：可以两药方案Rd或者Vd起始，一般情况改善后升级三药；

4）诱导方案有效，总共完成8‑9个疗程之后进入维持治疗。

维持治疗（所有MM患者均建议维持治疗）

1）标危患者：来那度胺单药维持；至少维持2年；

2）高危患者：两药联合维持；可选：蛋白酶体抑制剂+来那度胺；或者CD38单抗+来那度胺；持续维持直至疾病进展PD。

注释：依靠MRD状态调整维持治疗的时长、强度，目前尚处于临床试验阶段，不作为常规临床实践。

一线常用方案清单：

Dara/Isa‑VRd；Dara/Isa‑VTd；肾功能损伤VPd（硼替佐米+泊马度胺+地塞米松）；Dara/Isa‑Rd；VRd‑lite（减量硼替佐米+来那度胺+地塞米松，衰弱老年）；Dara‑VMP。

复发MM治疗

总治疗目标：基于复发类型、既往药物暴露史、危险分层个体化制定；尽可能获得CR/MRD阴性；延长无进展生存、总生存；兼顾治疗安全性、生活质量；整体模式已经从“药物序列驱动”转为免疫治疗主导分层治疗时代。

1. 首次复发

治疗目标：深度缓解，延长生存；条件允许可行挽救ASCT；

用药原则：优先选择既往未耐药、不同作用机制联合方案；

更新要点：CAR‑T、双特异性抗体BsAb可以前移至二线使用。

2. 二次以及以上复发

首先推荐临床试验入口；再分为4个耐药分支：①来那度胺耐药；②硼替佐米耐药；③来那度胺+硼替佐米双重耐药；④来那度胺+硼替佐米+CD38单抗耐药；每个分支分为强推荐、中等程度推荐、弱推荐方案。

• CD38单抗耐药人群：强推荐CAR‑T（伊基奥仑赛Eque‑cel、泽沃基奥仑赛Zevo‑cel）、BsAb双特异性抗体。

3. 生化复发 vs 临床复发

①无症状生化复发：可观察随访，每3个月评估；出现M蛋白3个月内成倍增长，提示加速进展，启动治疗。

②症状性/侵袭性复发（CRAB、髓外浆细胞瘤、浆细胞白血病）：必须立刻启动治疗。

4.合并髓外浆细胞瘤：新药联合化疗，可联合局部放疗；优先选择包含细胞毒药物方案。

5.进展浆细胞白血病：考虑异基因造血干细胞移植联合强化治疗。

6.治疗时长：方案持续应用直到PD或者不可耐受毒性；根据疗效、MRD、不良反应动态调整药物剂量、给药频率、药物种类。

九、并发症及支持治疗（不良反应、禁忌症、监测要点）
1.骨病管理

适用人群：全部需要治疗的活动性MM患者；SMM/MGUS不推荐抗骨病药物，仅临床试验例外。

药物：静脉双膦酸盐（唑来膦酸），皮下注射地舒单抗。

用药细节：

1）静脉双膦酸盐严格控制输注速度；用药前后监测肾功能；原发病有效前提下出现肾功能恶化，停用双膦酸盐，直到肌酐清除率回到基线±10%；肾功能不全优先选择地舒单抗。

2）疗程：MM确诊后前2年每1次/月；2年后每3个月1次持续；一旦出现新骨相关事件，重新启动至少2年治疗。

3）下颌骨坏死ONJ风险：用药之前完成口腔全面检查；用药期间避免口腔侵袭操作；如果必须口腔有创操作，操作前后停用双膦酸盐/地舒单抗3个月，同步加强抗感染。

4）地舒单抗不良反应：诱发低钙血症；用药全程监测血钙。

外科手术指征：即将发生长骨病理性骨折；已经出现长骨骨折；脊柱骨折压迫脊髓；脊柱不稳。

2.高钙血症

药物对比：地舒单抗降血钙起效快；双膦酸盐起效慢，疗效受肾功能限制。

基础处理：水化利尿；尿量正常患者每日补液2000‑3000 ml；利尿剂维持尿量＞1500 ml/天。

其他治疗：大剂量糖皮质激素、降钙素；严重肾功能衰竭可行血液透析。

3.肾功能不全

预防原则：水化、碱化尿液、利尿；减少尿酸生成，促进尿酸排泄；

规避药物：禁用非甾体抗炎药；尽量避免静脉造影剂；

监测：长期双膦酸盐使用者定期监测肾功能；

终末期肾病：积极透析治疗。

4.贫血

症状性贫血：促红细胞生成素；注意：会升高血压、增加血栓风险；同步补充铁剂、叶酸、维生素B₁₂造血原料。

⚠️关键考点：CD38单抗可以结合红细胞表面CD38抗原，干扰输血相容性检测；必须在CD38单抗用药之前完成血型鉴定、抗体筛查。

5.感染预防（5条）

1）耶氏肺孢子菌肺炎预防：接受大剂量地塞米松；使用双特异性抗体；CAR‑T治疗的患者，预防性使用复方磺胺甲噁唑。

2）带状疱疹病毒预防：蛋白酶体抑制剂、CD38单抗、ASCT移植、双特异性抗体、CAR‑T治疗；预防药物阿昔洛韦或者伐昔洛韦。

3）乙肝病毒再激活防治：乙肝血清学指标阳性，预防性抗病毒；使用CD38单抗、双抗、CAR‑T的患者，治疗全程，治疗结束后至少6个月持续监测乙肝病毒载量；一旦发生乙肝再激活，暂停CD38单抗、双特异性抗体，启动抗病毒治疗。

4）细菌预防：初治MM；CAR‑T、双抗治疗出现粒细胞缺乏；考虑口服喹诺酮类药物预防细菌感染。

5）静脉免疫球蛋白IVIG：反复发生危及生命的感染；CAR‑T/双抗后低丙种球蛋白血症（IgG＜4 g/L），给予静脉免疫球蛋白。

6.血栓/静脉血栓栓塞

接受来那度胺、泊马度胺、卡非佐米为基础方案，必须进行静脉血栓栓塞风险评估。

分层处理：

低危：阿司匹林；

高危：预防或者治疗剂量低分子肝素、华法林、口服直接抗凝剂。

7.高黏滞血症

出现临床症状的高黏滞血症，血浆置换作为辅助治疗手段。

十、随访监测

1. SMM冒烟型骨髓瘤随访

每3个月复查：血肌酐、白蛋白、LDH、血钙、β₂微球蛋白；血清免疫球蛋白定量；血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳；24h尿总蛋白、尿蛋白电泳、尿免疫固定电泳。

骨骼影像学：每年1次；出现骨痛等临床症状随时复查。

2. 接受治疗的活动性MM随访

诱导治疗阶段：每1‑2个疗程做一次疗效评估。

特殊提示：不分泌型MM疗效评估，重点依靠骨髓检查、血清游离轻链。

骨骼影像学：每6个月一次；怀疑进展、骨痛随时复查。