一、诊断基础与典型免疫表型

DLBCL 依靠组织病理学和免疫组织化学（IHC）分析明确诊断。

1.典型免疫表型：CD20⁺、CD3⁻。

2.其他免疫组化指标用于 DLBCL 亚型分类。

免疫组化套餐一览

必需 IHC 套餐（NCCN）：CD3、CD20、CD10、CD21、BCL2、BCL6、IRF4/MUM1、MYC（±）。

既往套餐补充项：CD45、CD5、Ki-67、cyclin D1、kappa/lambda、CD30、CD138、EBER-ISH、ALK、HHV8、SOX11、PD-1/PD-L1。

流式细胞术：kappa/lambda、CD45、CD3、CD5、CD19、CD10、CD20。

卫健委基础 IHC 套餐：CD20、PAX5、CD3、CD5、CD10、CD45、BCL2、BCL6、Ki-67、IRF4/MUM1、P53、MYC。

二、细胞起源（COO）分类

WHO 第5版的 3 类 COO

按基因表达谱（GEP）不同，将 DLBCL 的 COO 分为三类。

1.生发中心B细胞样（GCB）：约 50%–60%，主要依赖 PI3K/AKT/mTOR 通路，预后较好。

2.活化B细胞样（ABC）：约 30%–40%，主要依赖 NF-κB 激活，预后不良。

3.第三型DLBCL（type 3）：约 10%–20%，无法分类。

分子亚型检测

有条件的机构可通过基因表达谱（GEP）或 NanoString 判断 COO 亚型。ICC 建议通过 GEP 或 IHC 进行 COO 分型，但应认识 IHC 的局限性。

三、HANS 模型分类（目前最常用）

通过检测生发中心标志（CD10、BCL6）与非生发中心标志（IRF4/MUM1），分为 GCB 样和非 GCB 样亚型。

判读规则（顺序决策树）

1.第一步：CD10 ≥ 30% → GCB 型。

2.第二步：CD10 < 30% 且 BCL6 < 30% → non-GCB（ABC）。

3.第三步：CD10 < 30% 且 BCL6 ≥ 30% → 看 MUM1：3.1 MUM1 < 30% → GCB。3.2 MUM1 ≥ 30% → non-GCB（ABC）。

关键判读要点

1.阈值：CD10、BCL6、MUM1 阳性均以肿瘤细胞比例 ≥ 30% 为准。

2.着色定位：CD10 为细胞膜着色；BCL6、MUM1 为细胞核着色。胞质着色及 CD10 单纯核着色为非特异，不计入阳性比例。

3.表达率参考：约 40% DLBCL 表达 CD10；CD10 阴性者约 75% 表达 BCL6、约 50% 表达 MUM1。

4.局限性：IHC 算法无法识别不可分类的 GEP 肿瘤；表达 CD10 和 MUM1 的肿瘤可能对应不同实体，建议评估其他标志物和 IRF4 易位。

四、活检方式与辅助诊断技术

取材方式

1.首选/金标准：切除活检或切取活检（或内镜下活检），可精确诊断和分级。

2.替代方式：空芯针穿刺活检，适用于深部、难以切除或高风险病灶，可能需要多次穿刺。

3.不推荐：细针穿刺，初诊不足以确诊，仅提供细胞学信息。

辅助检查技术

1.免疫组织化学（IHC）。

2.流式细胞术。

3.PCR 技术：检测有无克隆性免疫球蛋白基因（IG）和 T 细胞受体（TCR）基因重排。

4.FISH 和基因突变检测。

5.二代测序（NGS）：有条件的机构可通过 NGS 判断基因分型（如 LymphGen、LymphPlex 等）。

五、双打击 / 三打击 / 双表达淋巴瘤

FISH 检测建议

初发和治疗后复发的 DLBCL 均推荐 FISH 检测 MYC、BCL2（和 BCL6）重排。

双打击（DHL）

1.发生率：5%–15% 的 DLBCL 具有 MYC 重排，可与 BCL2 重排同时发生，也可与 BCL2、BCL6 重排同时发生。

2.定义演变（WHO 第5版）：单独列为"弥漫大B细胞淋巴瘤/高级别B细胞淋巴瘤伴 MYC 和 BCL2 重排"，即双打击 = MYC + BCL2 重排（伴或不伴 BCL6 异常）。

3.三打击（THL）：MYC + BCL2 + BCL6 三种重排同时存在，仍归入双打击淋巴瘤范畴。

4.重要更新：仅伴 MYC 和 BCL6 重排（无 BCL2）的病例，WHO 第5版不再归入双打击实体，而按形态学归入 DLBCL-NOS 或 HGBL-NOS。

5.预后：高度侵袭性，R-CHOP 疗效差，预后不良。

6.临床特点：常见 LDH 增高、骨髓受侵、CNS 受侵、高 IPI 评分；多数为生发中心 B 细胞来源。

双表达（DEL）

1.发生率：30%–35% 的 DLBCL 表达 MYC 蛋白，20%–35% 同时表达 BCL2，但多数不携带 MYC::BCL2 基因异常（FISH 阴性）。

2.定义：IHC 检测 MYC ≥ 40% 且 BCL2 ≥ 50%，无相应基因重排。

3.预后：较整体 DLBCL 差，但不如真正的双打击严重；不视为独立疾病实体。

关键阈值速查

1.Hans cut-off：CD10/BCL6/MUM1 均 ≥ 30% 肿瘤细胞，用于 COO 分型（GCB vs non-GCB）。

2.双表达（DEL）：MYC ≥ 40% 且 BCL2 ≥ 50%（IHC），用于预后分层，启动/佐证 FISH。

3.双打击（DHL）：FISH 示 MYC + BCL2 重排（+ BCL6 = 三打击），为 HGBL-MYC/BCL2 诊断金标准。

4.MYC-IHC 筛查阈值：≥ 40% → 建议完善 FISH，用于双打击排查分流。

5.BCL2-IHC 阳性：≥ 50% 肿瘤细胞，计为 BCL2 蛋白阳性。

6.p53 表达：> 50%（建议报告百分比），与 TP53 突变不完全对应。

7.CD5⁺ DLBCL：> 20%，用于 CD5 亚型评估。

六、诊断流程速览（从活检到分类）

1.取材：完整切除或空芯针穿刺活检（不建议细针穿刺）；留石蜡块 + 印片 + 流式材料。

2.排除非造血肿瘤：印片形态（松散单个 vs 致密团块）；CD45/LCA；必要时 CK、S100、SOX10。

3.确认 B 谱系：CD20⁺ CD3⁻；CD20 丢失或阴性时加 CD79a、PAX5。

4.评估生长模式：弥漫 vs 滤泡/结节（滤泡→FL 方向）。

5.大细胞确认与形态分型：中心母/免疫母/间变型。

6.中等大小/母细胞样者：加做 cyclin D1（±SOX11）排除 MCL；TdT/CD34/PAX5 评估 B-LBL。

7.生发中心表型评估：CD10、BCL6。

8.Hans 算法：CD10 → BCL6 → MUM1（≥30%）分 GCB/non-GCB。

9.EBV 检测：所有大 B 细胞淋巴瘤做 EBER-ISH。

10.双表达评估：MYC（≥40%）+ BCL2（≥50%）IHC。

11.FISH 双/三打击排查：MYC、BCL2、BCL6 重排（需排除扩增/拷贝数变化，不构成 DHL/THL）。

12.特殊标记收尾：Ki-67、CD30、CD5、CD138、CD23、ALK、HHV8、PD-L1、CD21。

七、诊断鉴别提示

1.伯基特淋巴瘤：CD10⁺、MYC > 70%、BCL2⁻、Ki-67 > 90%，FISH 示 MYC 重排。

2.套细胞淋巴瘤：中-大 B 细胞肿瘤需筛 cyclin D1（±SOX11）。

3.LBCL 伴终末 B 细胞分化 / 伴 IRF4 易位：表达 CD10 和 MUM1 的肿瘤，建议评估 IRF4 易位。

八、主要来源说明

本整理综合自以下来源。

1.2026 CSCO 淋巴瘤诊疗指南：提供 FISH 双打击推荐。

2.2026.V3 NCCN B 细胞淋巴瘤指南：提供 IHC 套餐、FISH 流程。

3.WHO 第5版 / ICC 2022 分类：提供双打击定义更新。

4.MDPI Medicina 2025 综述：提供 Hans 算法与阈值。

5.卫健委 2022 淋巴瘤诊疗指南：提供基础 IHC 套餐。