第一部分初诊患者入院检查及诊断

一、病史采集及重要体征

1.年龄

2.此前有无血液病病史，主要指骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增殖性肿瘤（MPN）等

3.是否为治疗相关性（包括肿瘤放疗、化疗）

4.有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、肾功能等）

5.有无髓外浸润［主要指中枢神经系统白血病（CNSL）、皮肤浸润、髓系肉瘤］

6.有无白血病或者肿瘤家族史，有无遗传代谢性疾病病史

二、实验室检查

1.血常规、血生化、出凝血检查

2.骨髓细胞形态学（包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学）

3.免疫分型

4.细胞遗传学（染色体核型），必要时荧光原位杂交（FISH）

5.分子学检测：PML::RARα、RUNX1::RUNX1T1、CBFβ::MYH11、KMT2A 重排、BCR::ABL1、C-KIT、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA、TP53、RUNX1、ASXL1、BCOR、EZH2、SF3B1、SRSF2、STAG2、U2AF1、ZRSR2、IDH1、IDH2、DNMT3a 基因突变，这些检查是 AML 分型、危险度分层及指导治疗方案的基础（证据等级 1a）。

6.对于有CEBPA、RUNX1、DDX41、GATA2 等基因突变的患者，建议进行同一基因的胚系突变检查以除外胚系易感急性髓系白血病（AML）。

7.有意愿行异基因造血干细胞移植的患者行HLA 配型。

三、诊断及分类

目前国际上存在两个新的分类标准，即WHO 2022 第 5 版分类（WHO 2022）和国际共识分类（International Consensus Classification, ICC）。本指南制定专家组注意到这些国际上新的标准建议，两个最新的国际分类有关 AML 的诊断标准有部分不同，国内外专家都期待国际上能够统一造血和淋巴组织肿瘤分类标准，我们仍需要进一步评估这些新的标准。因此，在这一版国内 AML 指南中，我们仍采用 WHO 2016 造血和淋巴组织肿瘤分类标准。

四、AML 的预后和分层因素

急性髓系白血病（AML）患者的预后危险度按照细胞遗传学和分子遗传学特征分为三个等级，具体说明如下。

预后良好组需满足以下条件之一：

·细胞遗传学方面：存在inv(16)(p13q22) 或 t(16;16)(p13;q22)/CBFβ::MYH11，或 t(8;21)(q22;q22)/RUNX1::RUNX1T1。

·分子遗传学方面：NPM1 突变不伴有 FLT3-ITD 突变，或者伴有低等位基因比 FLT3-ITD 突变；CEBPA bZIP 框内突变（包括单基因或双等位基因突变）。

预后中等组需满足以下条件之一：

·细胞遗传学方面：正常核型；t(9;11)(p22;q23)/MLLT3::KMT2A；其他异常。

·分子遗传学方面：inv(16)(p13q22) 或 t(16;16)(p13;q22) 伴有 C-KIT D816 突变；t(8;21)(q22;q22) 伴有 C-KIT D816 突变；NPM1 突变伴有高等位基因比 FLT3-ITD 突变。

预后不良组需满足以下条件之一：

·细胞遗传学方面：

·单体核型（两个或两个以上常染色体单体，或一个常染色体单体合并至少一个染色体结构异常，除外不伴结构异常由三倍体形成的复杂核型）

·复杂核型（≥3种），不伴有 t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13q22) 或 t(16;16)(p13;q22) 或 t(15;17)(q22;q12)

·-5

·-7

·5q-

·-17 或 abn(17p)

·11q23 染色体易位，除外 t(9;11)

·inv(3)(q21q26.2) 或 t(3;3)(q21q26.2)/GATA2, MECOM(EVI1)

·t(3q26.2;v)/MECOM(EVI1)-重排

·t(6;9)(p23;q34)/DEK::NUP214

·t(9;22)(q34.1;q11.2)/BCR::ABL1

·11p15/NUP98 基因易位

·t(8;16)(p11;p13)/KAT6A::CREBBP

·分子遗传学方面：

·TP53 突变

·RUNX1、ASXL1、BCOR、EZH2、SF3B1、SRSF2、STAG2、U2AF1、ZRSR2 突变

·高等位基因比FLT3-ITD 突变

注：
a. AML 患者同时携带不良细胞遗传学异常和 NPM1 突变为不良预后组。
b. AML 伴 CEBPA 基因 BZIP 结构框内突变，包括单基因或双等位基因突变。
c. RUNX1::RUNX1T1 或 CBFB::MYH11 的 AML 伴有 C-KIT D816 突变为预后中等组，其他的突变位点对预后没有影响，归入预后良好组。
d. 低等位基因比为 <0.5，高等位基因比为 ≥0.5；如没有进行 FLT3 等位基因比检测，FLT3-ITD 阳性应该按照高等位基因比对待。
e. 这些异常如果发生在预后良好组时，不应作为预后不良的标志。

第二部分AML（非急性早幼粒细胞白血病）患者的治疗

所有AML 患者，在能够参加临床研究的情况下，均建议首选参加临床研究。缺乏临床研究者，可以参照下述建议进行治疗。AML 的治疗以化疗、造血干细胞移植及联合新近出现的靶向治疗为主要治疗方法，目前强化疗仍然是可以耐受化疗 AML 患者的推荐治疗方案。AML 患者化疗的耐受性要根据年龄、体力状态、共病等多种因素进行综合评估，且在治疗过程中进行动态评估，调整治疗策略。对于不耐受化疗患者的评估，指南推荐参照 Ferrara 2013 标准进行筛选。初诊不能耐受强烈治疗的患者经过低强度诱导治疗达完全缓解后，如果可以耐受强化疗，应按照可以耐受强化疗患者的治疗方案选择。

不适合进行强化疗的标准

符合以下至少一项标准，则表明患者不适合进行强化疗：

1.年龄超过75 岁。

2.伴有充血性心力衰竭或既往有射血分数（EF）≤50% 的心肌病史。

3.既往有肺部疾病史，肺一氧化碳弥散量（DLCO）≤65% 或第 1 秒用力呼气容积（FEV1）≤65%，或静止时有呼吸困难或需要吸氧，或任何胸膜肿瘤或未得到控制的肺部肿瘤。

4.正接受透析治疗且年龄大于60 岁，或未得到控制的肾脏肿瘤。

5.Child B 或 C 级的肝硬化，或伴有转氨酶大幅升高（>正常值的 3 倍）的肝病且年龄≥60 岁，或任何胆管癌，或未控制的肝癌或急性病毒性肝炎。

6.存在抗感染治疗耐药的活动性感染。

7.伴有需要在精神病院、管制机构住院治疗及持续频繁门诊治疗的精神疾病，或存在照顾者不能控制的依赖性认知状态（由专科医师确诊）。

8.与白血病无关的ECOG 体能状态评分≥3。

9.医师认为不适合接受常规强化化疗的任何其他合并症。

注：满足以上至少一项标准则表明患者不适合进行强化疗。

一、可以耐受强化疗AML

（一）诱导治疗

1.常规的诱导治疗方案：标准剂量阿糖胞苷（Ara-C）100~200 mg·m⁻²·d⁻¹×7 d 联合去甲氧柔红霉素（IDA）12 mg·m⁻²·d⁻¹×3 d 或柔红霉素（DNR）60~90 mg·m⁻²·d⁻¹×3 d（证据等级 1a）。

2.含中剂量Ara-C 的诱导治疗方案：高三尖杉酯碱（HHT）2 mg·m⁻²·d⁻¹×7 d，DNR 40 mg·m⁻²·d⁻¹×3 d，Ara-C 前 4 d 为 100 mg·m⁻²·d⁻¹，第 5、6、7 天为 1 g·m⁻²·12 h⁻¹（证据等级 1a）。

3.其他化疗方案：IA、DA、MA 及 HA+蒽环类药物组成的方案，如 HAA（HA+阿克拉霉素）、HAD（HA+DNR）等。HHT（或三尖杉酯碱）联合标准剂量 Ara-C 的方案（HA）。化疗药物推荐使用剂量：标准剂量 Ara-C 100~200 mg·m⁻²·d⁻¹×7 d。IDA 10~12 mg·m⁻²·d⁻¹×3 d、DNR 45~90 mg·m⁻²·d⁻¹×3 d、米托蒽醌（Mitox）6~10 mg·m⁻²·d⁻¹×3 d、阿克拉霉素（Acla）20 mg/d×7 d、HHT 2~2.5 mg·m⁻²·d⁻¹×7 d（或 4 mg·m⁻²·d⁻¹×3 d）。临床工作中可以参照上述方案，具体药物剂量可根据患者情况调整。对于有严重合并症患者，参照老年不耐受强烈化疗患者的治疗方案。

4.联合靶向药物的治疗方案：研究显示在化疗方案的基础上联合靶向药物可以提高缓解率及MRD 转阴比例，因此，可以酌情考虑在化疗基础上联合靶向药物，中高危组联合维奈克拉（1~2 周）；高危组接受标准强化诱导治疗缓解率低于低中危组，亦可采用维奈克拉联合去甲基化药物诱导治疗；FLT3 突变患者可以联合 FLT3 抑制剂；IDH 突变患者可以联合 IDH 抑制剂（证据等级 2b）。

（二）诱导治疗后监测

诱导治疗后恢复期（停化疗后第21~28 天左右）复查骨髓以评价疗效，根据骨髓情况决定下一步的治疗方案。对于接受标准剂量，特别是低强度诱导治疗的患者，可以在诱导治疗过程骨髓抑制期（停化疗后第 7~14 天）复查骨髓，根据骨髓原始细胞残留情况，调整治疗方案。

1.标准剂量Ara-C 诱导治疗后监测：

2.（1）停化疗后第 7~14 天复查骨髓：

·存在明显的残留白血病细胞（≥10%），可以考虑双诱导治疗，建议方案：

·标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类等药物（IDA 或 DNR、Mitox 等）

·含G-CSF 的预激方案（如 CAG 方案：G-CSF+Ara-C+Acla）

·等待观察（尤其是处于骨髓增生低下时）

·残留白血病细胞<10%，但无增生低下，可给予双诱导治疗，采用标准剂量 Ara-C+IDA 或 DNR、Mitox 等；或等待恢复。

·增生低下，残留白血病细胞<10% 时，等待恢复。

3.（2）停化疗后第 21~28 天（骨髓恢复）复查骨髓、血象：

·完全缓解，进入缓解后治疗。

·增生低下，残留白血病细胞<10% 时，等待恢复。

·骨髓已恢复，未达到完全缓解标准的，按治疗失败对待。

4.含中大剂量Ara-C 方案的诱导治疗后监测：停化疗后第21~28 天（骨髓恢复）复查骨髓、血象。

·完全缓解，进入缓解后治疗。

·增生低下，残留白血病细胞<10% 时，等待恢复。

·骨髓已恢复，未达到完全缓解标准的，按治疗失败对待。

（三）疗效评价标准

·完全缓解（CR）：骨髓原始细胞小于5%，外周血原始细胞及髓外病灶消失，中性粒细胞≥1×10⁹/L，PLT≥100×10⁹/L。

·完全缓解伴部分血液学恢复（CRh）：骨髓原始细胞小于5%，外周血原始细胞及髓外病灶消失，中性粒细胞≥0.5×10⁹/L，PLT≥50×10⁹/L。

·完全缓解伴不完全血液学恢复（CRi）：骨髓原始细胞小于5%，外周血原始细胞及髓外病灶消失，中性粒细胞 <1×10⁹/L，或 PLT <100×10⁹/L。如果同时使用 CRh 和 CRi，CRi 只包括不符合 CRh 的患者。

·骨髓无白血病状态（MLFS）：骨髓原始细胞小于5%，外周血原始细胞及髓外病灶消失，对血象恢复没有要求。

·部分缓解：中性粒细胞≥1×10⁹/L，PLT≥100×10⁹/L，骨髓原始细胞百分比下降≥50%，并且原始细胞比例为 5%~25%。

（四）完全缓解后治疗的选择

按对化疗的耐受性、遗传学预后危险度及可检测残留病（Measurable residual disease, MRD）相结合分层治疗，MRD既往称微小残留病（Minimal residual disease, MRD）。伴有 FLT3 突变的中高危组患者可以在巩固治疗中联合 FLT3 抑制剂。

对化疗的耐受性应进行动态评估，缓解后应再次综合年龄、体力状态、共病等多种因素评估其耐受性。对强化疗耐受好、从化疗中获益大的患者可以积极进行大剂量化疗；对强化疗耐受好、从化疗中获益不大的高危组患者可以积极进行异基因造血干细胞移植；对强化疗耐受差、从化疗中获益不大的患者可以选择新的靶向及免疫治疗策略。

MRD可以采用多参数流式细胞术、定量 PCR 等方法进行检测。在进行危险度分层时，除按照治疗前遗传学检测结果进行危险度分层外，可根据治疗后 MRD 检测结果进行动态危险度分层调整。对于 MRD 持续阳性，或 MRD 由阴性转为阳性，尤其是巩固治疗完成后 MRD 阳性的患者，虽然遗传学分层属于预后中低危组，仍然建议进行异基因造血干细胞移植。核心结合因子（CBF）白血病 2 个疗程化疗后，融合基因下降 <3 个 log，建议行异基因造血干细胞移植，无初诊融合基因表达数据时，以 >0.1% 为阈值。应用流式细胞术进行 MRD 检测时，初诊预后低危组 2 个疗程化疗后，MRD 阳性患者，建议行异基因造血干细胞移植；预后中等组 1 个疗程化疗后，MRD 阳性患者，建议行异基因造血干细胞移植。

1.预后良好组：
（1）多疗程的大剂量 Ara-C：大剂量 Ara-C（3 g·m⁻²·12 h⁻¹，6 个剂量），3~4 个疗程，单药应用（证据等级 1a）。
（2）其他缓解后治疗方案：

·中大剂量Ara-C（1~2 g·m⁻²·12 h⁻¹，6 个剂量）为基础的方案：与蒽环/蒽醌类、氟达拉滨等联合应用，2~3 个疗程后行标准剂量化疗，总的缓解后化疗周期≥4 个疗程